Carlos Evaristo Hernández, M.A.E.C.E.
I. CONTEXTO DE LA REFORMA EN SALUD
Estas reflexiones son producto de una investigación sobre un “Modelo de Financiamiento para la Reforma del Sector Salud Planteada por el Consejo Nacional de Reforma del Sector Salud” (en adelante, CONARE) en El Salvador.
El propósito inicial de la investigación era dimensionalmente “ascéptico”, susceptible de no ser altamente contaminado por intereses de grupos sociales, económicos y políticos, dado que se trataba de elaborar técnicamente un modelo de financiamiento que, a su vez, partía de un modelo cualitativo de la reforma en salud en El Salvador esbozado, consensuado y publicado, a finales del año 2000, por actores sociales protagónicos en el Consejo Nacional de Reforma del Sector Salud, CONARE.
Muy pronto confirmamos que nuestra suposición relativa a encuadrarnos en una dimensión predominantemente y menos exclusivamente técnica, no tenía bases para esta investigación de la reforma del sector salud en El Salvador. El problema de la reforma en salud en El Salvador, probablemente como en ningún otro país había sucedido, desató una confrontación social significativa, liderada por un sector profesional, el gremio médico. La confrontación social ha implicado dos huelgas nacionales en el sistema de salud; manifestaciones pacíficas y violentas; ocupación de instalaciones; despidos de empleados y médicos; instalación de comisiones para la resolución del conflicto; huelga de hambre por parte de la dirigencia del gremio médico; y recientemente, a finales del mes de abril, la ocupación de la Catedral Metropolitana por parte del Sindicato de Trabajadores del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, STISSS, hecho en cuyo contexto se generaron actos de violencia en el centro de la ciudad capital, San Salvador.
Cuando a mediados del año 2003 presentamos el proyecto de investigación sobre el modelo de financiamiento para la reforma del sector salud al Consejo de Investigaciones Científicas –CIC- de la Universidad de El Salvador, al cabo de un par de meses, se nos remitió una nota de aprobación del proyecto que en cuanto a la relevancia del tema sostenía que la propuesta de reforma integral de salud en El Salvador había conducido a una “discusión acalorada a nivel nacional, en comparación con procesos de reforma de otros países”. (Carta del 28 de Julio del 2003, Consejo de Investigaciones Científicas, Universidad de El Salvador).
La reforma en salud en El Salvador, ciertamente presentó, presenta y presentará discusiones acaloradas a nivel nacional, pero más que eso, nos parece, es la encrucijada de una serie de fenómenos económicos, sociales y políticos, que podrían puntualizarse así:
i. En lo económico: tendencia al agotamiento del modelo neoliberal, impulsado, desde 1989 en tres períodos (ahora en cuatro) presidenciales del Partido Alianza Republicana Nacionalista, ARENA. La elevación del costo del nivel de vida en general y de los servicios privatizados en particular, la tasa creciente de desempleo, la pérdida de capacidad adquisitiva de la población con la “dolarización”, el drenaje de recursos del Estado con la privatización y la corrupción y la crisis del modelo neoliberal en Argentina marcan el contexto de la tendencia al agotamiento del modelo neoliberal.
ii. En lo social: el proceso de privatización que implica el modelo neoliberal, que se ha concretado en la privatización de servicios de telecomunicaciones, energía eléctrica, pensiones, infraestructura portuaria llegó a un punto culminante en la confrontación con un sector mayoritario del gremio médico, que ha opuesto con movilizaciones sociales (huelgas, tomas de instalaciones, marchas, lucha de masas) y presiones políticas a la privatización de la salud en El Salvador. El repunte de la lucha de masas organizada lo retoma desde el punto de vista histórico-social un gremio de profesionales, médicos, que ha sufrido un significativo proceso de proletarización en las últimas tres décadas.
iii. En lo político se asiste al creciente apoyo popular que experimenta la oposición al partido ARENA. Este crecimiento de la oposición política se refleja en los procesos electorales en el incremento de la cantidad de adeptos y la consolidación como partido opositor del Frente Farabundo Martí para la Liberación Nacional, FMLN. Los dos partidos mencionados tienen concepciones confrontadas en el campo de la reforma de la salud: ARENA propicia la privatización de los servicios de salud, con diferentes matices, y sin matices, el FMLN sostiene que la Salud Pública es una función ineludible del Estado.
En la discusión de la reforma del sector salud en El Salvador, está presente, para iluminar y para ensombrecer las posiciones, la polémica entre las funciones del Estado y del Mercado en la sociedad. La problemática del Estado y del Mercado, su diferencia y sus relaciones internas y externas y el sentido hacia el desarrollo económico y social, son puntos de conflicto que se concretizan en la definición de la reforma de la salud en El Salvador y en el mundo. El grado en que la lucha social se expresa y la posibilidad de generación de tendencias hacia el consenso o el conflicto social, contiene discusiones sobre la participación del Estado diferenciado en la regulación el Mercado y viceversa, del Mercado en la cooptación y asunción de las funciones del Estado. Y esta problemática social no es parcial, se da en toda sociedad, con la diferencia de que en El Salvador llegó en el caso de la reforma de la salud, a niveles de violencia social. Esto no quiere decir que la violencia social deba necesariamente estar ausente en otros procesos de reforma.
El presente estudio no está, ni puede estarlo, alejado de la discusión de si el Estado o el Mercado deben dirigir el proceso de asignación de los recursos humanos, materiales y financieros en una reforma del sector salud en El Salvador. La opción aplicable sobre si el Estado o el Mercado dirigirá el sistema de salud, ciertamente, depende de la correlación de fuerzas políticas y la percepción de los políticos acerca de ella, pero más allá de las correlaciones de fuerzas, que tienen siempre temporalidad en términos históricos, es necesario auscultar una reforma al sistema de salud y su modelo de financiamiento que tienda a establecer sólidas bases de protección al recurso principal de los procesos productivos, el recurso humano. Y en perspectiva, lograr un modelo de financiamiento que potencie las posibilidades de consenso y no de conflicto social.
II. MARCO CONCEPTUAL
1. Concepto de Modelo de Financiamiento
Un modelo es un conjunto de elementos relevantes de un fenómeno que se han abstraído de la realidad y presentado teóricamente en sus articulaciones principales. Un modelo puede presentarse relevando elementos cualitativos, pero lo usual es la presentación de las relaciones de los fenómenos de manera cuantitativa; es más, un modelo cualitativo normalmente tiene un referente cuantitativo que lo complementa.
Si conceptualizamos el “modelo” como una modalidad de relaciones entre variables fundamentales de un fenómeno, al referirnos a la Propuesta de Reforma Integral de Salud planteada por el Consejo Nacional de Reforma del Sector Salud, en adelante, PRIS, nos estaremos refiriendo a la relación que existe entre los principales componentes del sistema de salud en El Salvador, y su impacto en la población. La expresión de los principales componentes del sistema de salud, es cualitativa y cuantitativa, si lo cuantitativo lo referimos a términos monetarios, tendremos un primer acercamiento al concepto de modelo de financiamiento.
El modelo de financiamiento de la PRIS, es pues, el relevamiento y expresión monetaria de los principales elementos y procesos relacionados al sistema de salud en El Salvador y su impacto en la población.
Al construir un modelo es necesario distinguir entre realidad e intencionalidad. Un modelo de financiamiento puede expresar la situación real o la situación proyectada. En nuestro caso, el modelo de financiamiento se refiere a una situación proyectada, a una propuesta, que ha sido esbozada en sus aspectos generales y cualitativos, pero falta la expresión relevada en forma de modelo, especialmente en lo financiero y lo jurídico. El cometido de la expresión financiera del modelo de la PRIS, es el objeto de esta investigación.
Nuestra metodología de investigación aplicada en la construcción de modelos de financiamiento para la PRIS, nos conduce a la formulación, en primera instancia, de un modelo cualitativo y en segunda instancia, de un modelo cuantitativo y financiero. Para la construcción de un modelo cualitativo es necesario, en primer lugar, realizar un análisis de contenido de la PRIS. La técnica del análisis de contenido implica un proceso de abstracción de la PRIS, que releva las variables principales y que posteriormente son sometidas a medición financiera.
2. Análisis del contenido principal de la Propuesta de Reforma Integral del Sector Salud (PRIS).
Siempre es necesario tener como referencia teórica en el estudio de fenómenos en donde estén implicadas entidades humanas, la rama de la Sociología correspondiente. Esto se debe a que los fenómenos que conllevan comportamientos humanos son hechos sociales y la Sociología, es desde Durkheim, una Ciencia cada vez más precisa, que trata del estudio de los hechos sociales. El problema de la salud, no es solamente un problema biológico o estrictamente médico, es un problema social. En esta dirección es necesario explorar y aplicar conceptos y teorías de la Sociología Médica, para caracterizar los elementos que forman parte de la PRIS. En este punto es cuando la Economía Política como ciencia de los intereses económicos de las clases sociales toma contacto estrecho con la Sociología y ésta transforma el hecho social en un hecho económico y político.
i. La población. Es la razón de ser de la reforma, como se dice en la PRIS.
ii. Gobierno
iii. Los Trabajadores de Servicios de Salud y sus Organizaciones.
iv. Los Prestadores de Servicios Médicos.
v. Formadores de Recursos Humanos
vi. Organizaciones No Gubernamentales
Estas son las entidades que conforman el Consejo Nacional de Reforma para el Sector Salud, en adelante CONARE. Este organismo ha sido el autor de la PRIS; a su vez, la PRIS ha sido sancionada por el Presidente de la República y presentada en las instancias correspondientes para su discusión, aprobación y pasos para su implementación. En la actualidad el CONARE, continúa sus reuniones, con flujos y reflujos en el desarrollo teórico y aplicado de la PRIS.
Las relaciones entre los actores sociales de la PRIS, pueden clasificarse como primarias y secundarias de acuerdo al carácter de dependencia en la relación. Existen relaciones de dependencia entre todos los actores sociales del proceso de reforma de salud, pero se diferencian por el carácter principal o supeditado en las relaciones. La relación principal entre los actores sociales se presenta entre Gobierno y Población, debido a que las entidades gubernamentales, son por disposiciones constitucionales las encargadas de proporcionar salud a la población.
Las relaciones entre Gobierno y Población son mediadas, entre otros actores sociales, por los trabajadores de los servicios de salud y sus organizaciones. La mediación de los trabajadores llega en momentos a ser determinante, de protagonismo temporal, no solamente desde el punto de vista clínico o de mantenimiento o desarrollo de los servicios de salud, sino desde el punto de vista de conducción estratégica, de la fijación del rumbo del sistema de salud en su conjunto, si será predominantemente de responsabilidad de la empresa privada o será predominantemente responsabilidad del gobierno, si será el Estado o el Mercado el conductor del sistema de salud.
El resto de actores sociales también adoptan, de acuerdo a coyunturas, posiciones de protagonismo, aunque hasta el momento, ninguno de ellos ha tenido un protagonismo tan definido como los trabajadores de servicios de la salud y sus organizaciones gremiales en el conjunto de relaciones político sociales que conforman el sistema de salud. La lucha social que desarrollaron en contra de la tendencia hacia la privatización de los servicios de salud, implicó un grado de confrontación social evidente, con acciones de desobediencia civil, confrontación violenta, cierre y toma de instalaciones, despidos, huelgas nacionales, huelga de hambre, gestiones y presiones en organismos gubernamentales, etc. En este contexto, surgió la necesidad de conformación del CONARE y la PRIS, como una forma de habilitar el consenso social para resolver la confrontación en la reforma de salud en El Salvador. El accionar de los trabajadores de los servicios de salud y sus organizaciones gremiales, definió y correlacionó positiva o negativamente hacia la privatización de los servicios de salud, al resto de los actores sociales.
Como se sabe, desde Compte, la Sociedad evoluciona por la vía del consenso social o por la vía del conflicto social. Consenso y conflicto son dos polos opuestos de una relación, que por serlo, implica la coexistencia de los dos polos y la transformación de uno en otro, el conflicto puede llevar al consenso y viceversa. La tendencia dominante de una relación social, consensuada o conflictuada, depende en gran medida de la voluntad de dominio y la perspectiva de los actores sociales, que actúan en base a valores, principios y referencias teóricas, ideológicas y condiciones materiales de vida.
En el caso de la PRIS, formalmente se ha llegado a una valoración clave que se desprende del análisis de contenido de la propuesta. Esta se refiere a que la salud, como valor que inspira una reforma no debe ser considerada como una mercancía sino como un Derecho. Esto implica que en la Reforma se debe concretar el predominio del Estado sobre el Mercado en lo relacionado con la salud de la población.
Textualmente la PRIS dice:
...”se debe tomar en cuenta que los servicios de salud no deben ser una mercancía sujeta a las leyes del mercado y que la salud es un derecho”...
Los valores y principios de los actores sociales son concretados en entidades sociales, en instituciones y grupos de socialización. La valorización y principio de la salud como un Derecho, toma una forma concreta en la PRIS, con la disposición relacionada al Ministerio de Salud, la entidad gubernamental principal en el sistema de salud. Dos postulados destacan al respecto:
i. Fortalecer la capacidad rectora del Ministerio de Salud
ii. Elevar la eficiencia del Ministerio de Salud
Otro de las valoraciones integradas en el tratamiento de la reforma del sector salud, que manifiesta la voluntad política de los actores sociales hacia una reforma consensuada es que conciben el desarrollo de la reforma de manera gradual y no radical. La no radicalización como postulado de la PRIS, indica de manera suficiente la intencionalidad de los actores sociales de la búsqueda de consenso y del impulso de un proceso no traumático de la reforma de la salud en El Salvador. En el proceso técnico, digamos de la reforma del sector salud la no radicalización o la gradualización del proceso significa la división en dos períodos principales de la realización de la reforma: en el corto plazo, por un lado y por el otro lado, en el mediano y largo plazo.
Probablemente el impacto central en el proceso de reforma sea la ampliación de la cobertura. Naturalmente ampliación de la cobertura es un concepto asociado al principio de que es el Estado el responsable de la salud de la población como Derecho inalienable. Otro tipo de cobertura implicaría, precisamente, de acuerdo al principio de no tratar la salud como una mercancía, que en lugar de ampliar la cobertura se elimina, dejando a la población descubierta ante el mercado para lograr los servicios de salud que requiere. En la actualidad se considera que solamente el 20% de la población esta cubierta en lo que a servicios de salud se refiere, es decir, 1 millón 300 mil personas están cubiertas si consideramos una población de 6 millones y medio de habitantes. Están no cubiertos por los servicios de salud 5 millones 200 mil salvadoreños, aproximadamente o el 80% de la población.
Que 8 de cada 10 salvadoreños no están cubiertos significa que se tiene para el próximo período un desafío de gran magnitud, que tiene como centro el universalizar la prestación de los servicios de salud. En el plano de lo concreto esto tiene implicaciones tales como: extender los servicios al núcleo familiar de las personas que ya están cubiertas, ampliar la cobertura en los servicios hacia los trabajadores del campo y las empleadas domésticas y las amas de casa e integrar como población cubierta a otros segmentos de la población no considerados en los anteriores: infantes, tercera edad, huérfanos y ancianos sin familia.
Si se releva la ampliación de la cobertura como el impacto principal de una reforma de salud en El Salvador, se determinan como “cruces” básicos de la cobertura, el tiempo y los niveles de atención de la población no cubierta.
Son dos momentos (el corto y el mediano-largo plazo) y tres niveles de atención.
El primer nivel de atención está constituido por la “salud preventiva”, el segundo nivel por la “salud curativa” y el tercer nivel por la “salud rehabilitativa”. El concepto de totalidad social es aplicable en el caso de la reforma en salud, pues se trata de que la totalidad de la población tenga garantizados como un derecho inalienable la totalidad de los niveles de atención en los servicios de salud.
En el primer momento, en el corto plazo, la PRIS propone la extensión universal de la cobertura en el primer nivel, es decir, otorgar servicios generales de salud a toda la población no cubierta. En un segundo momento, en el mediano-largo plazo, se trata de que toda la población tenga toda la atención cubierta en los tres niveles: preventivo, curativo y rehabilitativo.
Se cuenta en principio, con lo que se ha denominado Sistema Nacional de Salud, SNS. El Sistema Nacional de Salud, tiene dos subdivisiones: el Sistema Nacional de Salud Público y el Sistema Nacional de Salud Privado. El Público cubre aproximadamente el 15% de la población y el Privado el 5%. Ya mencionamos arriba que el 80% de la población salvadoreña no está cubierta en servicios de salud.
En el corto plazo la PRIS no menciona la creación de nuevas entidades y procesos en el Sistema Nacional de Salud, excepto el de otorgar la atención en el primer nivel a toda la población no cubierta. Esta proposición de por sí ocasionaría, de realizarse, un profundo impacto en la población y en el Gobierno, y sería el principal problema a resolver en una reforma del sistema. Siempre en el corto plazo, el resto de indicaciones utilizan conceptos administrativos como los de “fortalecimiento”, “optimización”, “elevación”, “calidad”, “eficiencia”, “eficacia”, etc. para referirse al desarrollo de entidades y procesos del sistema de salud.
En el mediano-largo plazo un nuevo Sistema Nacional de Salud ha emergido y se plantea consolidarlo institucionalmente en todos los niveles de atención de salud para toda la población.
El tránsito entre el corto y el mediano-largo plazo se realiza a través de la configuración y el impulso de un NUEVO MODELO DE SALUD. La conformación y el desarrollo del nuevo modelo tiene en la PRIS, 9 lineamientos, que aunque se presenten aislados, se podrían exponer vinculados en forma de modelo, es decir, sintetizada en sus variables básicas, que posteriormente se cuantificarían financieramente, dando origen al modelo de financiamiento de la PRIS.
De manera que un intento de síntesis de los lineamientos en forma de modelo podrían presentarse así:
Para resolver el problema de la cobertura en servicios de salud de toda la población en todos los niveles de atención en salud, se necesita de la participación del sector público y del sector privado, lo cual es una realidad actual. La participación pública y privada en la prestación de servicios de salud, tipifica el carácter mixto del modelo actual con que se atiende a la población, pero no significa supeditación del sector público al privado, aunque sí del sector privado hacia el sector público. Insistimos, en el nuevo modelo de reforma integral de salud el sector público es el rector del sistema de salud, lo privado se supedita a lo público.
El enfoque de la participación social en la resolución de los problemas de salud, es central. Reduce costos y amplía la cobertura; pero tiene que ser apoyado con la dotación de recursos humanos, materiales y financieros que permitan promover y prevenir los problemas de salud a nivel de municipios, para lo cual es imprescindible la descentralización. La atención participativa en los diferentes niveles de salud, tendrá consecuencias directas en actividades de promoción para la prevención de la agudización de cuadros de salud poblacional graves, redundando en el uso de mayores recursos para capacitación de personal y coordinación intersectorial, con uso más eficaz y eficiente de los recursos.
3. Un resumen esquemático de la PRIS
Probablemente el "esqueleto" de la propuesta de reforma integral de salud, planteada por el consejo de reforma del sector salud esté constituido por sus principios, lineamientos y fases.
3.1. Principios y Valores
Aunque la propuesta no diferencia, sino que establece una similitud entre principios y valores, podría decirse, que hace referencia a los Derechos Humanos, relacionados con la salud. De igual forma, la propuesta no jerarquiza los principios, que sin embargo, partiendo de las necesidades inmediatas a las mediatas, de lo inmediatamente discutible y posible, a la mediatamente alcanzable, podrían jerarquizarse de acuerdo al siguiente ordenamiento:
i. Los relacionados con el contexto operativo de Derechos Humanos
a. Subsidiariedad
b. Ciudadanía
c. Accesibilidad
d. Solidaridad
e. Equidad
f. Universalidad
g. Humanismo
h. Democracia
ii. Los relacionados con el funcionamiento administrativo
a. Oportunidad
b. Eficiencia
c. Eficacia
d. Calidad
iii. Los relacionados con el vínculo social entre médico-paciente
a. Respeto
b. Calidez
c. Integralidad
d. Etica
Esta priorización intenta rescatar los elementos de lo urgente, factible, gradual y la intensidad realmente posible en la aplicación de los principios hasta llegar a concretizarlos.
3.2. Lineamientos
Responden a los principios arriba mencionados, una serie de 9 lineamientos, que para efectos de este análisis, relacionamos con la priorización expuesta en el numeral anterior. Los lineamientos se concentran en los principios vinculados al contexto de los Derechos Humanos y al funcionamiento administrativo, y aunque no se identifican lineamientos directamente referidos a la relación médico paciente, se suponen implícitos en los anteriores.
De manera que los lineamientos quedarían identificados como sigue:
i.Los relacionados con el contexto operativo de Derechos Humanos
a. Consolidar un Sistema Nacional de Salud
b. Consolidar un modelo de gestión basado en la rectoría del Ministerio de Salud
c. Garantizar los servicios esenciales de salud a toda la población
d. Consolidar un modelo de atención basado en la promoción, la prevención y la atención primaria en salud
e. Institucionalizar la participación social como eje transversal del sistema de salud
f. Fortalecer la intersectorialidad en la respuesta social organizada a los retos en salud
ii. Los relacionados con el funcionamiento administrativo
a. Promover la descentralización como eje transversal del sistema de salud
b. Invertir en recursos humanos para la salud
c. Consolidar un modelo de provisión mixta
Los lineamientos jerarquizados de esta manera, al igual que la enumeración de la PRIS son vinculantes, es decir, la consolidación de un modelo de provisión mixta, por ejemplo, no conlleva la privatización del sistema de salud, pues además de que la privatización no se menciona explícitamente en ninguna línea del texto, el documento es claro que el Ministerio Salud, público por su naturaleza, será el rector del Sistema Nacional de Salud, y se basa en el postulado de que ..."los servicios de salud no deben ser una mercancía sujeta a las leyes del mercado y que la salud es un derecho"...(p.7).
3.3. Fases
Las fases de implementación de la reforma integral de salud, contienen una serie de actividades que pueden ser enumeradas como sigue:
3.3.1. Fase I, corto plazo.
i. Actividades relacionadas con el contexto operativo Derechos Humanos
a. Formar una Comisión de Seguimiento de la Reforma
b. Análisis y reorganización administrativa del Ministerio de Salud en la dirección de su función de entidad rectora del Sistema de Salud
c. Iniciar el proceso de cobertura de servicios esenciales de salud a toda la población
d. Debate con fundamento científico-técnico sobre el contenido de los servicios esenciales de salud
e. La definición de los servicios esenciales de salud orienta prioridades de inversión y asignación de recursos financieros
f. Articulación entre diversas instituciones públicas
g. Organización de redes de servicios
h. Iniciar proceso de descentralización
i. Institucionalización de la promoción social de la salud
j. Creación de bases para las fases siguientes
ii. Actividades relacionadas con el funcionamiento administrativo
a. Debate público y elaboración de estudios, específicamente sobre el Modelo de Financiamiento de la Reforma en Salud y el Marco Jurídico.
b. Crear un sistema de capacitación continua
c. Política de armonización de relaciones laborales
d. Elaboración de planes para rehabilitación de entidades en todos los niveles atención, con especial referencia a la atención primaria.
3.3.2. Fases II y III, en el mediano y largo plazo.
En estas fases se trata de darle continuidad a lo iniciado en la fase I, y se dan recomendaciones generales que consisten en lo siguiente:
i. Consolidar la política de Reforma Integral de Salud, como Política de Estado
ii. Establecimiento de normas por la entidad rectora el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
iii. Consolidar la descentralización del Sistema de Salud
iv. Institucionalización de la participación social
v. Consolidación del modelo mixto
vi. Evaluación objetiva y continua del impacto del proceso de reforma
III. ELEMENTOS BASICOS PARA UN MODELO DE FINANCIAMIENTO DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD EN EL SALVADOR
1. Ampliación de la cobertura
Si se toma como marco de referencia conceptual el análisis de contenido de la PRIS, destaca que el impacto principal será la ampliación de la cobertura. La universalización de los servicios de salud, en la atención primaria y preventiva en un primer momento histórico, en el corto plazo. En el corto plazo también se pretende mantener e iniciar la elevación gradual de la cantidad y la calidad de la atención en los otros niveles. En el mediano y largo plazo lograr y consolidar la atención universal, equitativa y de calidad a todos los niveles. De manera que en un primer momento el análisis se presenta en lo relacionado con la cobertura.
El debate entre los diferentes modelos de atención en salud a fin de lograr la cobertura de toda la población, sigue el curso de la discusión sobre la privatización o no del sistema de salud, y las diferentes formas de realizarla.
En este trabajo se parte de que el Estado debe mantener la conducción del sistema de salud y debe reformarse su funcionamiento en los términos de hacer más eficaz y eficiente la prestación de los servicios del Estado, pero no privatizando el servicio de salud.
Experiencias como la de Costa Rica, Chile y Colombia en América Latina, indican que los intentos de privatización, incluso, elevan costos aún cuando se concesionen la prestación de los servicios a entidades privadas sin fines de lucro como en Costa Rica y cuando ya se ha privatizado el servicio como en Chile y Colombia, la cobertura de la población se deteriora, encarece y se le restan posibilidades en recursos humanos, financieros y materiales al sector público para atender a la población desprotegida. Y la eficacia y la eficiencia del sector privado se torna dudosa pues baja la calidad de medicamentos, servicios e intervenciones, precisamente por el propósito de ahorrar costos a la empresas proveedoras de los servicios a la par de elevación de costos al sector público que compra los servicios.
Punto de partida del modelo de financiamiento: el costo de la cobertura universal
En todo caso un modelo de financiamiento tiene como punto de partida estimar el costo de la prestación del servicio de salud a toda la población.
La población de El Salvador, se estimó en 6.5 millones de habitantes para el año 2004. Esta cifra fue presentada como la proyección de la población para el año 2004 en un informe de la Organización Panamericana de la Salud y la manejaremos con cierta comodidad para efectos de cálculos, aunque ciertamente para el año 2004 la población podría estimase en 6.7 millones de habitantes. La cifra de 6.5 millones de habitantes puede ser utilizada para efectos de análisis y proyecciones porcentuales de aproximadamente unos cinco años debido a que las tendencias porcentuales no varían sustancialmente en el corto plazo, de manera que manejando esta cifra poblacional podría presentarse una hipótesis de modelo de financiamiento para el corto plazo, ajustable para períodos más largos.
Si consideramos el promedio de 5 personas por familia, que es el promedio generalmente aceptado y ratificado en las encuestas y censos de la composición cuantitativa de las familias en El Salvador, tendremos un conjunto de 1.3 millones de familias. Dicho sea de paso, la pobreza en 1997, según el Banco Mundial alcanzaba la cifra del 48.3%, lo cual releva el determinante criterio de la atención en el primer nivel, preventivo, porque entre los sectores empobrecidos de la población, la falta de educación en salud y de agua potable, por ejemplo, constituyen factores decisivos para la propagación de enfermedades.
En el año 2003 se estimó un presupuesto de salud de 240.6 millones de US$. Ciertamente el porcentaje del presupuesto nacional destinado a salud (9.7%), aparece alto en términos de que el presupuesto global fue de US$ 2,486.7 millones. Si dividimos los 240.6 millones de dólares entre 6.5 millones de habitantes que serían los habitantes del país en el 2003, tendríamos un paupérrimo presupuesto per cápita de 37 dólares para mantener la salud de cada ciudadano salvadoreño durante un año. 3 dólares por mes aproximadamente.
2. Planteamientos polémicos
A pesar de considerables diferencias en las interpretaciones y mecanismos para llevar a cabo la reforma, existen planteamientos generales, en los que, por la forma universal en que están redactados se puede establecer un consenso formal entre posiciones encontradas que privilegian la regulación del Estado o del Mercado en la prestación de los servicios de salud. Uno de estos planteamientos clave esta relacionado con el modelo de financiamiento, al respecto el MSPAS, dice:
"El Consejo se pronuncia por considerar el gasto en salud como una inversión estratégica del Estado para el desarrollo de las familias y del país. La política social y económica del país y la política nacional de salud deberá orientarse en este sentido. La reforma del sector salud en términos financieros debe cumplir los objetivos siguientes: aumentar la inversión pública en salud, incrementar los recursos financieros al primer nivel de atención, la racionalización del gasto en el segundo y tercer nivel, así como la reasignación de éstos para aumentar la calidad y lograr una distribución equitativa y eficiente."
Los puntos probables de contradicción están relacionados con el planteamiento de someter a mecanismos de mercado o propiciar la intensidad de la participación del sector privado en la provisión de servicios de salud que han sido dominio del sector público.
En ciertos planteamientos aflora la tendencia hacia la privatización. Por ejemplo existe una presente y futura contradicción al sostener, por un lado, que el sector público debe proveer de asistencia en salud gratuitamente a la población, independientemente de su capacidad de pago a sostener, por otro lado, que el sector público debe financiar a la población según su capacidad de pago en la prestación de los servicios de salud.
Es contradictorio con el espíritu de que la "salud no es una mercancía" como principio sentado en la PRIS, el planteamiento de que se brindará salud de acuerdo a la capacidad de pago. Y esto tiene implicaciones en el modelo de financiamiento. Nosotros hemos seguido lo más fielmente posible los planteamientos de la PRIS, que no expresan por ningún lado que la capacidad de pago determinará en que intensidad y forma el Estado brindará los servicios de salud.
Dice el MSPAS:
"El modelo de financiamiento debe responder a los principios de solidaridad y subsidiaridad, financiando a la población según su capacidad de pago EN SALUD e independientemente de su riesgo de salud de tal manera que la inversión contribuya al desarrollo humano sostenible."
3. Agregar un nivel más: el confortativo
Este apartado está destinado a justificar la proposición de que se introduzca un nivel más en la atención en salud. En la actualidad se reconocen solamente tres niveles (preventivo, curativo y rehabilitativo) incluyéndose el que denominamos confortativo en el curativo o, incluso, en el rehabilitativo. Por razones de crecimiento de la población de enfermos terminales, especialmente del VIH-SIDA y los recursos humanos, materiales y financieros y el impacto económico, social y ambiental que causará este fenómeno en la sociedad en su conjunto, es que consideramos necesario introducir un nuevo cuarto nivel de atención, el confortativo.
La Salud Pública es un hecho social que consiste en la resolución de la contradicción entre salud y enfermedad para la sociedad como totalidad, siendo esencialmente una función del Estado, no lucrativa, que tiene como propósitos básicos educar, prevenir, curar, rehabilitar y confortar a la población en su conjunto en procesos de enfermedad y salubridad.
La Salud Pública atiende la resolución de la contradicción entre salud y enfermedad para la sociedad global, a nuestro juicio, en cuatro niveles diferenciados operativamente y flexiblemente para efectos de este trabajo, que se pueden presentar de la manera siguiente:
1. Preventivo.
2. Curativo.
3. Rehabilitativo.
4. Confortativo (agregado por nosotros).
Un resumen del contenido de las divisiones y propósitos funcionales de los niveles de atención en salud, podrían ser los siguientes:
Nivel 1: preventivo
Consiste en el desarrollo de concepciones, estrategias y medidas relacionadas, como su nombre lo dice, con la previsión del surgimiento de la enfermedad individual o grupal y su transformación en enfermedad colectiva o social. Se previene que la enfermedad se convierta en epidemia (nacional, regional o continental) o pandemia (mundial o global).
En nuestra percepción, el nivel preventivo puede dividirse en preventivo indirecto y preventivo directo:
1.1. Preventivo indirecto
El nivel de atención preventivo indirecto, se trata de previsión y la toma de medidas relacionadas para controlar el potencial aparecimiento de la enfermedad en general y tiene los siguientes propósitos funcionales:
i. Control sanitario del medio ambiente.
ii. Control de la contaminación de los alimentos, suelo, agua, aire, sonido.
iii. Control sanitario del ambiente de trabajo y del transporte.
iv. Fomento de la salud en individuos y colectividades.
v. Educación sanitaria individual y colectiva.
vi. Promoción de estilos de vida sanos.
1.2. Preventivo directo.
Consiste en la conceptualización, lineamientos y acciones relacionados con la contención del surgimiento y expansión de enfermedades específicas. Se divide en preventivo directo primario y preventivo directo secundario y tiene los siguientes propósitos funcionales:
El preventivo primario atenúa las posbilidades de presencia de enfermedades específicas a través de vacunaciones y acciones sanitarias. El preventivo secundario atenúa la presencia de enfermedades específicas a través del diagnóstico temprano o precoz de las mismas y su tratamiento inicial.
Nivel 2: curativo.
Consiste en el desarrollo de conocimientos, métodos, técnicas y aplicaciones en la resolución de problemas de enfermedad que normalmente requieren hospitalización y diagnósticos de laboratorios de manera sistemática.
Nivel 3: rehabilitativo
Conjunto de conocimientos, métodos y técnicas para que las personas recuperen el funcionamiento físico, emocional y mental y se reintegren al proceso productivo y/o su función social.
Nivel 4: confortativo
Concepciones, lineamientos y medidas para que el proceso de enfermedades terminales sea menos doloroso biológica, psicológica e intelectualmente para las personas. Este nivel, a nuestro juicio, requerirá una consideración especial debido a la expansión en el siglo XXI de enfermedades terminales derivadas del proceso de industrialización automatizada y genetizada y de urbanización globalizada entre las cuales se incluyen la expansión de casos de enfermedades de población de la tercera edad como el cáncer terminal y el aparecimiento como pandemia de la enfermedad irreversible del VIH-SIDA. Estos niveles de atención son “cruzados” por otros elementos clasificatorios de la salud pública como son la tipología de las enfermedades, la edad y el género de las personas.
Sobre la pandemia del VIH-SIDA se ha dicho:
“Hace ya veinticinco años que la epidemia del sida se sigue propagando por todo el mundo. Hasta la fecha ha causado más de veinte millones de muertos. Tan sólo en el 2003 esta enfermedad acabó con la vida de tres millones de seres humanos y contaminó a otros cinco más. Infectando a una persona cada seis segundos. Hoy en día, entre 34 y 40 millones de habitantes de nuestro planeta son portadores del virus, y 20 millones de ellos viven en Africa”. Matsuura, Koichiro, Una alianza mundial contra el sida, La Prensa Gráfica, sábado 10 de julio del 2004, p 32.
IV. EL ESTADO Y LA SALUD PUBLICA EN LA HISTORIA
Las epidemias de peste negra, viruela, sarampión, cólera fueron flagelos incontrolables para la humanidad sobre todo en la edad media hasta el inicio de la bacteriología, como rama del conocimiento científico a finales del siglo XIX. Surgió la inmunología como hecho social; el saneamiento público y el tratamiento del agua de manera sistemática formaron parte de la nueva disciplina médica en desarrollo: la epidemiología.
Los avances de la medicina en el siglo XX, especialmente los descubrimientos de sulfas, penicilina y vacunas, posibilitaron el control de enfermedades epidémicas como la polio. La epidemias en el mundo actual se han complicado, virus y bacterias se han hecho más resistentes, mutantes, diversos, difusos y novedosos. La medicina, sociología, economía, política, administración y finanzas, como ciencias y aplicaciones, se entrelazan nacional e internacionalmente en un mundo globalizado para enfrentar los nuevos desafíos de la necesidad de una epidemiología mundial. La epidemia del VIH-SIDA es el más claro ejemplo de que los problemas epidemiológicos se están transformando de nacionales en mundiales.
La Salud Pública es pues un problema esencialmente social y la creación de los sistemas y la administración de los recursos humanos, materiales y financieros para atender la salud de la población en su conjunto ha sido desde sus orígenes una tarea del Estado.
A continuación construiremos una breve reseña de la evolución histórica de la relación entre Estado y Salud Pública.
Prehistoria
- El grupo social con el Estado como cuerpo social diferenciado reaccionaba protegiendo a sus integrantes contra infecciones por mordeduras, insectos, malaria, fiebre amarilla.
- El sedentarismo y los asentamientos humanos en general, conllevan enfermedades epidémicas como la fiebre tifoidea, la tuberculosis y la peste (transmitida por la pulga de las ratas); enfermedades transmitidas por la domesticación de los animales: lepra, difteria y otras.
Hacia 1500 años antes de Cristo, destacan dos culturas que nos legaron los "Papiros de Eber" y la "Ley Mosaica" que son considerados los primeros tratados de medicina pública.
Antiguo Egipto
- El Estado faraónico traza lineamientos públicos de higiene personal, pelo rapado en hombres y mujeres para evitar los piojos, depósito y canalización de aguas públicas, fórmulas farmaceuticas.
- “Papiros Eber’’, primer tratado de medicina. Se supervisaban las operaciones del cerebro (trepanaciones).
Hebreos Antiguos
- Ley Mosaica (primer Código de Higiene escrito): higiene personal, maternidad, tratamiento del agua.
Hacia 1200 años antes de Cristo, dos culturas marcaron la historia de la humanidad, la Griega y la Romana. En las dos el papel del Estado en la Salud Pública fué determinante. Grecia y Roma Antiguas tuvieron un régimen esclavista; en América Precolombina floreció una cultura con un Estado no esclavista, con característas de conducción comunitaria que dictó disposiciones para proteger condiciones ambientales de beneficio colectivo.
Grecia Antigua
- El Estado dicta normas de saneamiento ambiental, higiene personal, ejercicio físico, dieta alimenticia.
- Hipócrates (460 A.C.) revoluciona la medicina, estableciendo que la enfermedad era causada por un desorden del cuerpo, no por castigo de los dioses o designio sobrenatural.
Roma Antigua
- El Estado Romano emite lineamientos de higiene personal y desarrolla la construcción de baños públicos, ingeniería sanitaria, acueductos.
América Antigua
- Cultura Tehotihuacana: tratamiento de agua (canalización y desagues). Cultura Azteca: saneamiento ambiental para evitar la contaminación de las aguas del lago.
La Edad Media basa su contenido en el modo de producción feudal. Se puede ubicar como un punto de partida de la historia de la salud pública medioeval el siglo II después de Cristo, debido a que se tiene la primera descripción de la peste negra (por la pulga de la rata negra, que la transmite) que en el siglo XIV liquidó a 3 de cada 10 europeos. La salud pública medioeval se reputa incluso con retraso con relación a la salud pública Antigua.
Edad Media
- En general, retroceso en avances científicos de la medicina y salud pública con descuido en la higiene personal y el saneamiento público.
- Grandes epidemias: lepra y peste bubónica.
- Cuarentena, marginación y exterminio eran usuales como medidas de sanidad pública.
- Pero hubo avances también en la salud pública con el surgimiento de los hospitales en principio como enfermerías anexas de monasterios.
En el capitalismo se sistematiza como una necesidad la salud pública. Los obreros concentrados en las ciudades y la conquista imperial del mundo por medio de la navegación son factores que impulsan la preocupación por la salud social. En los siglos XVIII y XIX se puede ubicar la creación de las bases de los sistemas de salud pública actuales.
Europa
- La noción de Salud Pública inicia su desarrollo con la concepciones utilitaristas.
- Las monarquías ilustradas conciben la salud de los subditos como una razón de Estado.
- Primer uso del término vacunación (del latín vacca): Inglaterra, Edward Jenner, inoculando “viruela de vacas” (1798).
- Se descubren las vitaminas intentando evitar el escorbuto entre los marineros.
- Leyes de Salud Pública (Inglaterra, Edwin Chadwick): saneamiento ambiental sobre todo en ciudades industriales.
- Tratamiento epidemiológico del cólera (Inglaterra, John Snow).
- Seguridad Social en sus inicios (Alemania, Rudolf Virchov): en el contexto de las Revoluciones de 1848, “la política es medicina en gran escala”.
- Se considera que las enfermedades provienen de las suciedades y del exceso de trabajo entre los obreros y campesinos y no del contagio entre personas.
- Vacuna antirrábica (Francia, Luis Pasteur, 1818). Vacuna contra el cólera (Rusia, Hapfkine, 1892). Vacuna contra el tifus (Inglaterra, Wright, 1898).
- Descubrimiento de la anestesia (Estados Unidos, William Morton, 1844).
- Aspirina (Alemania, Karl Von Gherard, 1854. Redescubierta en 1893).
- Rayos X (Alemania, Wilhelm Roentgen, 1895).
- Asepcia (esterilización por ebullicicon, Francia, Pasteur) y Antisepcia (esterización de quirófano, Inglaterra, Joseph Lister, 1865), Esterilización por lavarse las manos (Austria, Ignaz Semmelweiz).
En el siglo XX se generan instituciones internacionales para el tratamiento de la salud pública y se desarrollan instituciones nacionales en los países periféricos con el modelo Europeo.
- Salud Pública basada en la expansión y consolidación de la teoría de los contagios por microorganismos (Koch).
- Desarrollo de la microbiologia y la epidemiología, como ramas de la Ciencia Médica.
- Descubrimiento de la penicilina (Inglaterra, Alexander Fleming, 1944).
- Primera transfusión de sangre exitosa, con anticoagulante (Argentina, Luis Agote, 1914).
- Creación de la Organización Panamericana de la Salud, OPS: erradicación de la viruela y la poliomelitis.(1902)
El Salvador
- Creación en El Salvador del Consejo Superior de Salubridad como dependencia del Ministerio de Gobernación, base del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, MSPAS.(1900)
- Creación del Ministerio de Asistencia Social y transformación en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, MSPAS.(1948-1950).
- Creación del Instituto Salvadoreño del Seguro Social.(1954).
Desde finales del siglo XX hasta la fecha la humanidad confronta un esquema radicalmente diferente al que ha tenido en el devenir histórico con una determinante participación del Estado.
Concepción Neoliberal de la Salud Pública:
1. Medicalización: concepción de la Salud Pública centrada en el tratamiento médico, en las Ciencias Naturales y no en las Ciencias Sociales.
2. Privatización: aseguramiento, provisión, suministros, diagnóstico, intervención. Propicia la intervención privada de la industria médica.
3. Individualización. Es el ser humano individualmente considerado el responsible de la salud; los riesgos del desequilibrio entre salud y enfermedad, radican en el estilo de vida individual.
4. Mercantilización: los servicios y bienes médicos deben ser adquiridos en transacciones de compra y venta principalmente, no provistos por el Estado.
V. LINEAS BASICAS CUANTITATIVAS PARA UN MODELO DE FINANCIAMIENTO DE LA REFORMA EN SALUD
Como hemos visto, un Modelo de Financiamiento para la Reforma en Salud en El Salvador, conforme la Propuesta de Reforma Integral en Salud emanada de las discusiones del Consejo Nacional de Reforma en Salud y publicada a finales del año 2000 tiene uno de sus puntos gravitacionales en la necesidad de garantizar la cobertura de la población en dos dimensiones:
1. Demográfica: a todas las personas, de todas las edades, de todo género.
2. Médica: en todos los niveles de atención médica (preventiva, curativa, rehabilitativa y confortativa).
Es decir se trata de cubrir a toda la población en todos los niveles de atención médica. Sería para nosotros esta la esencia de la reforma en salud en El Salvador.
La fuente de financiamiento será en esta propuesta, el Estado. Partiendo en un primer momento de un financiamiento complementario, es decir, complementando el financiamiento que ya se realiza para, en un segundo momento, pasar a un financiamiento suplementario, es decir, suplir el financiamiento privado que realizan los hogares especialmente aquellos de bajos ingresos o con ingresos que estén por debajo de los necesarios para compensar la canasta de mercado.
La selección de la categoría “cobertura” como eje del modelo de financiamiento no es arbitraria. Esta claramente expresada la intencionalidad en la PRIS de lograr la cobertura de toda la población, al menos de manera formal. De manera que lo procedente una vez establecida la necesidad es la realización del cálculo monetario correspondiente.
Como en todo fenómeno existen diferentes procedimientos y métodos para acercarse a la realidad, en este caso, de la necesidad de financiamiento para la cobertura en salud de toda la población salvadoreña. Un procedimiento podría ser el de fijar un “tipo ideal” de asistencia en salud para un ser humano utilizando la metodología de los tipos ideales creada por Max Weber. Con el tipo ideal de asistencia en salud generar indicadores financieros de la situación actual y la esperada y al compararlos establecer las necesidades financieras por diferencias. Los métodos del cálculo del financiamiento pueden sofisticarse y generar un modelo de financiamiento para cada una de las propuestas de reforma del sector salud que emanaron de los distintos actores sociales. Siguiendo el método comparativo desarrollado por Emilio Durkheim se extraen conclusiones para genera un modelo de financiamiento comprensivo. También se puede partir de un análisis médico histórico de la evolución e incidencia de enfermedades por población estratificada por tipos de edad y región, realizando un análisis costo eficacia es decir del uso y la necesidad de los recursos para atender la salud pública complementado por un análisis costo beneficio que pondere las inversiones en salud pública por el beneficio económico y social que ocasiona por ejemplo la reversibilidad de las epidemias. Es decir existen diversas formas de generar el modelo de financiamiento para la reforma del sector salud en El Salvador.
Nuestro método ha sido simple, pero no por ello inconsistente. Muchas veces la consistencia está en la simplificación y no en la complicación de las cosas.
Metodológicamente partimos de un análisis de contenido relevando como dijimos, la variable central de la cobertura en salud para toda la población. El análisis de contenido se extendió al estudio financiero de las diversas estructuras del sector salud en El Salvador especialmente el relacionado con el flujo de fondos, ingresos y egresos, gastos totales y per cápita. También realizamos un diagnóstico administrativo del sistema de salud en El Salvador utilizando técnicas de “diagnóstico rápido”.
Básicamente a las conclusiones que llegamos y que tienen relación directa con el modelo de financiamiento que proponemos son las siguientes:
1. El Instituto Salvadoreño del Seguro Social, ISSS, es una institución que constantemente tiene superávit en su flujo de fondos. Es probablemente la única entidad en el Estado salvadoreño, junto a la Comisión Ejecutiva Hidroeléctrica del Río Lempa, CEL, que tiene la situación de trabajar con superávit.
2. Las deficiencias administrativas del ISSS, al momento de la investigación se relacionaban con la parte ambulatoria: retrasos en las consultas, deficiencias en la entrega de medicinas, burocracia y mal trato a los pacientes. En la parte de hospitalización, en general las personas entrevistadas se referían con gratitud a la atención, a la eficiencia y eficacia y en general buen trato y competencia médica en procesos operatorios.
3. El ISSS atiende a todos sus afiliados y parejas en todos los niveles de salud pública.
De manera que incluso con el gasto administrativo actual el ISSS tiene la capacidad de realizar una reforma administrativa que multiplique su capacidad de atención a la población.
¿Cuánto dinero se necesita para darle cobertura a toda la población salvadoreña?
La respuesta a nuestro juicio, en un primer momento saldría de multiplicar la cantidad de habitantes de El Salvador por el gasto por cabeza, per cápita del ISSS, que es un dato usualmente proporcionado por el ISSS que repetimos es una entidad que atiende a toda su afiliación en todos los niveles de salubridad.
gisss pc = gasto del instituto salvadoreño del seguro social per cápita
pt = población total de El Salvador
gtcs = gasto total para la cobertura en salud de El Salvador
(1) gissspc * pt = gtcs
¿Cuánto dinero haría falta para darle cobertura total en salud a la población salvadoreña?
Es necesario considerar en un modelo de financiamiento que ya existen gastos en cobertura en salud. Que si bien se cubre en el mejor de los casos al 20% de la población, es cierto; pero es necesario descontar este gasto del que se propone como gasto total para la cobertura en salud.
Los gastos que ya se realizan son los siguientes:
gsgc = gasto en salud del gobierno central
gsisss = gasto en salud del instituto salvadoreño del seguro social
gssp = gasto en salud del sector privado
gsbm = gasto en salud de bienestar magisterial
gssm = gasto en salud de sanidad militar
De manera que tenemos:
grcs = gasto realizado en cobertura en salud
(2) grcs = gsgc + gsisss + gssp + gsbm + gssm
En consecuencia si queremos averiguar cuáles serían las necesidades de financiamiento para la cobertura total de la población simplemente tendríamos que realizar la sustracción de (1) menos (2), así:
nfct = necesidades de financiamiento para cobertura total
(3) nfct = gtcs - grcs
Todos los datos varían año con año. De ahí que se pueden realizar análisis más sofisticados que incluyan proyecciones y análisis matricial.
Cuando hicimos estos cálculos en el año 2004, encontrábamos que las necesidades de financiamiento para la cobertura en salud, eje de una reforma del sector, era de 500 millones de dólares aproximadamente. Cada año puede hacerse el cálculo.
Una solución permanente del problema del financiamiento de la cobertura de la población, base de toda reforma, se encuentra fuera del modelo de financiamiento: en una reforma fiscal en principio para recaudar lo que se debe recaudar y minimizar al máximo, valga la paradoja, los niveles de elusión y evasión fiscal, pero al mismo tiempo examinar e impulsar una reforma impositiva progresiva hasta en el sistema de cotización al ISSS.
Presentes están las palabras del médico Rudolf Virchov, que las dijo hace más de siglo y medio: “La política es medicina en gran escala”.
