La Tabla de Quesnay, según Engels

* Una nota biográfica de Quesnay muy puntual e importante se encuentra en wikipedia. Sus principales puntos son:

1. Una lista de los pensadores que integraban lo que conocemos como escuela de los fisiócratas.

2. Se recuerda muy bien que Quesnay fué pro monárquico y participante en las intrigas del palacio, donde vivía, sirviendo como médico de Luis XV.

3. Se menciona al poco conocido Jean de Gournay con quien Quesnay constituyó el núcleo de los fisiócratas.

4. En el fondo Quesnay explicaba que la tierra era la madre y el trabajo de los campesinos arrendatarios el padre de riqueza con una lógica muy relacionada con los intereses económicos del rey: "un rey con reino pobre viene de campesinos pobres".

La nota biográfica completa se puede consultar en:

François Quesnay - Wikipedia, la enciclopedia libre

Se refiere que Quesnay publicó la "tabla económica" en 1758, nosotros hemos encontrado una versión, en francés, de 1766. Al parecer la "tabla económica" también fué publicada por otro fisiócrata Dupont de Nemours en 1768.

Engels nos da al final de la sección sobre Economía Política en el Anti Dhuring, una explicación sobre la tabla económica de Quesnay, que reproducimos:

"Pero para que nuestros lectores no se queden en la misma cruel ignorancia del Tableau de Quesnay con la que por fuerza tienen que aguantarse los que se queden en la sabiduría económica "de primera mano" que les ofrece el señor Dühring, indicaremos brevemente lo que sigue:

Como es sabido, la sociedad se divide, según los fisiócratas, en tres clases:

1ª, la clase productora, es decir, la clase realmente activa en la agricultura: arrendatarios y trabajadores agrícolas; se la llama productora porque su trabajo crea un excedente: la renta.

2ª, la clase que se apropia ese excedente, la cual comprende los propietarios de la tierra y sus dependientes, el príncipe y, en general, los funcionarios pagados por el Estado, así como, finalmente, la Iglesia en su especial condición de sujeto que se apropia el diezmo. Por brevedad designaremos en lo que sigue a la primera clase por la expresión "los arrendatarios", y la segunda por "los terratenientes".

3ª, la clase artesano industrial, o estéril, así llamada porque, según los fisiócratas, no añade a las materias primas que le suministra la clase productora más que el mismo valor que consume en forma de alimentos y medios de vida que le suministra la misma clase productora.

El Tableau de Quesnay se propone visualizar cómo circula entre las tres clases y cómo sirve para la reproducción anual el producto total anual de un país (Francia, en realidad).

El primer presupuesto del Tableau es que esté introducido como régimen general el sistema de arriendos, y con él la agricultura en grande y sistemática explotación, tal como se concibe en la época de Quesnay, el cual tiene presente como modelos en este punto la situación de Normandía, la Île-de-France, la Picardía y algunas otras provincias francesas. 

El arrendatario aparece por eso mismo como el verdadero director de la agricultura, representa en el Tableau toda la clase productora (agricultora) y paga a los terratenientes una renta en dinero. 

Se atribuye a la totalidad de los arrendatarios un capital de inversión, o inventario, de diez mil millones de libras, una quinta parte del cual —dos mil millones— constituyen un capital de explotación que hay que reponer anualmente; el modelo inspirador de esta estimación fueron también las explotaciones en arriendo mejor cultivadas de las citadas provincias francesas.

Otros presupuestos son:

1.º, que se tienen, por simplificación, precios constantes y reproducción simple;

2.º, que se excluye toda circulación que tenga totalmente lugar en el seno de una sola clase, y no se considera más que la circulación entre clase y clase;

3.º: que todas las compras o ventas que tienen lugar entre una clase y otra en el curso del ejercicio o año económico se resumen en una única suma total.

Por último, hay que recordar que en la Francia de Quesnay, como ocurría más o menos en toda Europa, la propia industria doméstica de las familias campesinas les facilitaba la parte más considerable de las satisfacciones de necesidades no pertenecientes a la clase de los alimentos y que, por tanto, esos medios de satisfacer necesidades no alimenticias se computan en el Tableau, como cosa evidente, como instrumental o medios de la agricultura misma.

El punto de partida del Tableau es la cosecha total, el producto bruto de los productos anuales del suelo, o "reproducción total" del país —en este caso Francia—, el cual figura por eso mismo en cabeza del Tableau. El valor de ese producto bruto se estima según los precios medios de los productos de la tierra en las naciones comerciantes. Importa cinco mil millones de libras, suma que expresa aproximadamente el valor en dinero del producto agrícola bruto de Francia, en base a las estimaciones estadísticas posibles en la época. Esta es precisamente la razón por la cual Quesnay "opera con algunos miles de millones" en el Tableau, exactamente con cinco mil, y no con cinco libras de Tours.

Todo ese producto bruto, que vale cinco mil millones, se encuentra, pues, en las manos de la clase productora, o sea de los arrendatarios que lo han producido gastando un capital anual de explotación de dos mil millones, el cual corresponde a un capital total de inversión, con instalación, de diez mil millones. 

Los productos agrícolas, como alimentos y materias primas, etc., necesarios para la reposición del capital de explotación —lo que quiere decir tambien para el sustento de todas las personas inmediatamente activas en la agricultura— se toman in natura de la cosecha total [65] y se gastan para la nueva producción agrícola. Y puesto que, como queda dicho, se han supuesto precios constantes y reproducción simple en base a los criterios cuantitativos fijados, el valor en dinero de esa parte del producto bruto que se retira anticipadamente es igual a dos mil millones de libras. Esta parte no entra, pues, en la circulación general. Pues, como ya se ha indicado, queda excluida del cuadro la circulación que se produce sólo en el seno de cada clase particular, y no entre las diversas clases.

Una vez repuesto el capital de explotación, tomándolo así del producto bruto, queda un excedente de tres mil millones, uno de ellos en materias primas y dos en productos alimenticios. La renta que los arrendatarios tienen que pagar a los terratenientes no constituye, empero, sino dos tercios de ese excedente, o sea dos mil millones. Pronto se verá por qué sólo esos dos mil millones figuran bajo la rúbrica "producto neto" o "ingresos limpios".

Además de la "reproducción total" agrícola, que vale cinco mil millones, tres mil de los cuales entran en la circulación general, existe aún, antes de que empiece el movimiento representado en el Tableau, todo el "pécule" de la nación, dos mil millones en dinero líquido, que están en las manos de los arrendatarios. La situación es como sigue:

Pues que su punto de partida es la cosecha total, el Tableau constituye al mismo tiempo el punto final de un año económico, por ejemplo, del año 1758, tras el cual empieza un nuevo año económico. Durante este nuevo año de 1759, la parte del producto bruto destinada a la circulación se divide entre las otras dos clases por medio de cierto número de pagos, compras y ventas particulares. Estos movimientos sucesivos y dispersos, que cubren todo un año, se resumen —como necesariamente tenía que ocurrir en el Tableau— en pocos actos que recogen en una sola cifra todo un año. Así, a fines del año 1758 ha vuelto a afluir a la clase de los arrendatarios el dinero que pagó a los terratenientes como renta del año 1757 (y el propio Tableau mostrará cómo ocurre eso), a saber, la suma de dos mil millones, de tal modo que en 1759 puede volver a lanzarlos a la circulación. Mas puesto que aquella suma, como observa Quesnay, es mucho mayor que la necesaria para la circulación total del país (Francia) pues en la realidad los pagos se repiten constante y fragmentariamente, los dos mil millones de libras en manos de los arrendatarios constituyen la suma total del dinero circulante en la nación.

La clase de los terratenientes perceptores de la renta aparece por de pronto, como aún ocurre hoy día (notable casualidad), en el papel de perceptores de pagos. Según los presupuestos de Quesnay, los terratenientes propiamente dichos perciben sólo cuatro séptimos de la renta de dos mil millones; dos séptimos van al gobierno, y un séptimo a los beneficiarios del diezmo. En tiempos de Quesnay, la Iglesia era la mayor terrateniente de Francia y percibía además el diezmo de todas las restantes propiedades inmobiliarias.

El capital de explotación (avances annuelles) gastado por la "clase estéril" durante todo un año consiste en materias primas por valor de mil millones: sólo materias primas, porque las herramientas, las máquinas, etc., se computan con los productos de esa clase. Y las muy diversas funciones que desempeñan esos productos en la producción de las industrias de esa clase no importan en absoluto al Tableau, del mismo modo que no le interesa la circulación de mercancías o dinero que se produce exclusivamente en el seno de esa clase.

El salario del trabajo por el cual la clase estéril transforma la materia prima en mercancías manufacturadas es igual al valor de los productos alimenticios que recibe esa clase directamente, en parte, de la clase productora, y en parte indirectamente a través de los terratenientes.

Aunque la clase estéril se divide a su vez en capitalistas y asalariados, en la concepción básica de Quesnay se presenta como una clase única, a sueldo de la clase productora y de los terratenientes. 

También se recoge en una sola totalidad la producción total de la industria y, por tanto, también su circulación total, repartida en realidad a lo largo de todo el año que sigue a la cosecha. Por eso se presupone que al comenzar el movimiento representado en el Tableau toda la producción anual de mercancías de la clase estéril se encuentra en sus propias manos, o sea que todo su capital de explotación, o materia prima, con un valor de mil millones, ha sido transformado en mercancías que valen dos mil millones, representando la mitad de esa suma el precio de los productos alimenticios consumidos durante la transformación de la materia prima.

En este punto podría objetarse: pero la clase estéril consume también productos industriales para sus necesidades domésticas; ¿dónde figuran éstos, si toda su producción pasa por la circulación a las demás clases? A esto se nos da la siguiente respuesta: la clase estéril no sólo consume una parte de sus propias mercancías, sino que intenta además quedarse con la mayor cantidad posible de ellas. Por eso vende por encima de su valor real las mercancías que pone en circulación; y tiene que hacerlo, puesto que computamos esas mercancías como si fueran el valor total de la producción de dicha clase. Pero esto no altera en nada las afirmaciones del Tableau, pues las otras dos clases reciben las mercancías manufacturadas por el valor de su producción total.

Ahora conocemos ya la posición económica de las tres clases al comenzar el movimiento representado por el Tableau.

Tras sustituir in natura su capital de explotación, la clase productora dispone aún de tres mil millones de producto bruto agrícola, y de dos mil millones en dinero. La clase de los terratenientes figura por de pronto con su pretensión de renta de dos mil millones, dirigida contra la clase productora. La clase estéril dispone de dos mil millones de mercancías manufacturadas.

Los fisiócratas llaman circulación imperfecta a una que tenga lugar entre sólo dos de las tres clases, y circulación perfecta a la que se produce entre las tres.

Vamos, pues, al Tableau económico.

Primera circulación (imperfecta): 

Los arrendatarios pagan a los terratenientes, sin contraprestación, la renta que les corresponde, con dos mil millones en dinero. Con mil millones de los recibidos, los terratenientes compran productos alimenticios a los arrendatarios, a los cuales refluye así una mitad del dinero gastado para pagar la renta. 

En su Analyse du tableau économique, Quesnay no habla ya más del estado, que recibe dos séptimos de la renta de la tierra, ni de la Iglesia, que recibe un séptimo de ella, pues la función social de estas instituciones es conocida y no necesita más aclaración. Mas por lo que hace a los terratenientes [66] propiamente dichos, Quesnay dice que sus gastos, entre los cuales figuran todos los de sus servidores, son en su mayor parte gastos estériles, con la excepción de la pequeña fracción de los mismos destinada a "la conservación y mejora de sus bienes y al perfeccionamiento de sus cultivos". Pero, según el "derecho natural", la función propia de estas personas consiste precisamente en "curar de la buena administración y de los gastos para el mantenimiento de su herencia", o, como se precisa más adelante, en las avances foncières, es decir, en gastos para preparar el suelo y dotar a los arrendamientos con todos los adminículos correspondientes que permiten al arrendatario dedicar todo su capital exclusivamente al negocio agrícola propiamente dicho.

Segunda circulación (perfecta): 

Con los otros mil millones en dinero que aún se encuentran en sus manos, los terratenientes compran mercancías manufacturadas a la clase estéril, y ésta, a su vez, con el dinero así recibido, compra productos alimenticios por la misma suma a los arrendatarios.

Tercera circulación (imperfecta):

Los arrendatarios compran a la clase estéril, por mil millones en dinero, mercancías manufacturadas; una gran parte de esas mercancías son herramientas agrícolas y otros medios de producción necesarios para la agricultura.

La clase estéril devuelve a los arrendatarios ese mismo dinero, al comprar con él mil millones de materias primas, en reposición de su propio capital de explotación. Con esto han refluido a los arrendatarios los dos mil millones en dinero gastados por ellos en pago de la renta, y el movimiento [67] está concluido.

Y con esto también queda resuelto el gran enigma de "qué ocurre en el circuito económico con el producto neto apropiado como renta".

Al comenzar el proceso teníamos en las manos de la clase productora un excedente de tres mil millones. Dos mil de ellos se pagaban como renta a los terratenientes, como producto neto. Los otros mil millones del excedente constituyen el interés del capital total invertido por los arrendatarios, o sea, siendo este capital de diez mil millones, el diez por ciento. Hay que observar que los arrendatarios no reciben ese interés a través de la circulación; el interés se encuentra in natura en sus manos, y no lo realizan por la circulación sino al gastarlo en mercancías manufacturadas del mismo valor.

Sin ese interés, el arrendatario, agente capital de la agricultura, no adelantaría a ésta el capital de inversión. Ya por esto la apropiación por el arrendatario de la parte de plusrendimiento agrícola que representa el interés es para los fisiócratas una condición de la reproducción, tan necesaria como la clase misma de los arrendatarios; y por eso también ese elemento no puede incluirse en la categoría del "producto neto" o "ingreso limpio" nacional, pues el último se caracteriza precisamente por ser consumido sin consideración alguna de las inmediatas necesidades de la reproducción nacional. Ese fondo de mil millones sirve, según Quesnay, sobre todo para las reparaciones y parciales renovaciones del capital de inversión que se hacen necesarias durante el año, como fondo de reserva contra accidentes y, por último, cuando es posible, para el enriquecimiento del capital de inversión y explotación, la mejora del suelo y la extensión de los cultivos.

El proceso en su conjunto es, ciertamente, "bastante sencillo".

Han sido lanzados a la circulación: por los arrendatarios, dos mil millones en dinero para pagar la renta, y tres mil millones en productos, dos terceras partes de los cuales son productos alimenticios, y una tercera parte materias primas; por la clase estéril, mercancías manufacturadas por dos mil millones.

De los productos alimenticios, que importan dos mil millones, los terratenientes, con su apéndice doméstico, consumen la mitad; la clase estéril consume la otra mitad en pago de su trabajo; las materias primas, por valor de mil millones, reponen el capital de explotación de dicha clase estéril.

La mitad de las mercancías manufacturadas en circulación por un importe de dos mil millones va a los terratenientes, y la otra mitad a los arrendatarios, para los cuales no es más que una forma modificada de interés de su capital de inversión, obtenido primero de la reproducción agrícola.

En cuanto al dinero que el arrendatario ha puesto en circulación al pagar la renta, refluye a él mediante la venta de sus productos, y así esa misma circulación económica puede volver a empezar al año siguiente."

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Finanzas, Salud y Economía Política

PARA UNA ECONOMIA POLITICA DE LA REFORMA EN SALUD EN EL SALVADOR

Carlos Evaristo Hernández, M.A.E.C.E.

I. CONTEXTO DE LA REFORMA EN SALUD

Estas reflexiones son producto de una investigación sobre un “Modelo de Financiamiento para la Reforma del Sector Salud Planteada por el Consejo Nacional de Reforma del Sector Salud” (en adelante, CONARE) en El Salvador.

El propósito inicial de la investigación era dimensionalmente “ascéptico”, susceptible de no ser altamente contaminado por intereses de grupos sociales, económicos y políticos, dado que se trataba de elaborar técnicamente un modelo de financiamiento que, a su vez, partía de un modelo cualitativo de la reforma en salud en El Salvador esbozado, consensuado y publicado, a finales del año 2000, por actores sociales protagónicos en el Consejo Nacional de Reforma del Sector Salud, CONARE.

Muy pronto confirmamos que nuestra suposición relativa a encuadrarnos en una dimensión predominantemente y menos exclusivamente técnica, no tenía bases para esta investigación de la reforma del sector salud en El Salvador. El problema de la reforma en salud en El Salvador, probablemente como en ningún otro país había sucedido, desató una confrontación social significativa, liderada por un sector profesional, el gremio médico. La confrontación social ha implicado dos huelgas nacionales en el sistema de salud; manifestaciones pacíficas y violentas; ocupación de instalaciones; despidos de empleados y médicos; instalación de comisiones para la resolución del conflicto; huelga de hambre por parte de la dirigencia del gremio médico; y recientemente, a finales del mes de abril, la ocupación de la Catedral Metropolitana por parte del Sindicato de Trabajadores del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, STISSS, hecho en cuyo contexto se generaron actos de violencia en el centro de la ciudad capital, San Salvador.

Cuando a mediados del año 2003 presentamos el proyecto de investigación sobre el modelo de financiamiento para la reforma del sector salud al Consejo de Investigaciones Científicas –CIC- de la Universidad de El Salvador, al cabo de un par de meses, se nos remitió una nota de aprobación del proyecto que en cuanto a la relevancia del tema sostenía que la propuesta de reforma integral de salud en El Salvador había conducido a una “discusión acalorada a nivel nacional, en comparación con procesos de reforma de otros países”. (Carta del 28 de Julio del 2003, Consejo de Investigaciones Científicas, Universidad de El Salvador).

La reforma en salud en El Salvador, ciertamente presentó, presenta y presentará discusiones acaloradas a nivel nacional, pero más que eso, nos parece, es la encrucijada de una serie de fenómenos económicos, sociales y políticos, que podrían puntualizarse así:

i. En lo económico: tendencia al agotamiento del modelo neoliberal, impulsado, desde 1989 en tres períodos (ahora en cuatro) presidenciales del Partido Alianza Republicana Nacionalista, ARENA. La elevación del costo del nivel de vida en general y de los servicios privatizados en particular, la tasa creciente de desempleo, la pérdida de capacidad adquisitiva de la población con la “dolarización”, el drenaje de recursos del Estado con la privatización y la corrupción y la crisis del modelo neoliberal en Argentina marcan el contexto de la tendencia al agotamiento del modelo neoliberal.

ii. En lo social: el proceso de privatización que implica el modelo neoliberal, que se ha concretado en la privatización de servicios de telecomunicaciones, energía eléctrica, pensiones, infraestructura portuaria llegó a un punto culminante en la confrontación con un sector mayoritario del gremio médico, que ha opuesto con movilizaciones sociales (huelgas, tomas de instalaciones, marchas, lucha de masas) y presiones políticas a la privatización de la salud en El Salvador. El repunte de la lucha de masas organizada lo retoma desde el punto de vista histórico-social un gremio de profesionales, médicos, que ha sufrido un significativo proceso de proletarización en las últimas tres décadas.

iii. En lo político se asiste al creciente apoyo popular que experimenta la oposición al partido ARENA. Este crecimiento de la oposición política se refleja en los procesos electorales en el incremento de la cantidad de adeptos y la consolidación como partido opositor del Frente Farabundo Martí para la Liberación Nacional, FMLN. Los dos partidos mencionados tienen concepciones confrontadas en el campo de la reforma de la salud: ARENA propicia la privatización de los servicios de salud, con diferentes matices, y sin matices, el FMLN sostiene que la Salud Pública es una función ineludible del Estado.

En la discusión de la reforma del sector salud en El Salvador, está presente, para iluminar y para ensombrecer las posiciones, la polémica entre las funciones del Estado y del Mercado en la sociedad. La problemática del Estado y del Mercado, su diferencia y sus relaciones internas y externas y el sentido hacia el desarrollo económico y social, son puntos de conflicto que se concretizan en la definición de la reforma de la salud en El Salvador y en el mundo. El grado en que la lucha social se expresa y la posibilidad de generación de tendencias hacia el consenso o el conflicto social, contiene discusiones sobre la participación del Estado diferenciado en la regulación el Mercado y viceversa, del Mercado en la cooptación y asunción de las funciones del Estado. Y esta problemática social no es parcial, se da en toda sociedad, con la diferencia de que en El Salvador llegó en el caso de la reforma de la salud, a niveles de violencia social. Esto no quiere decir que la violencia social deba necesariamente estar ausente en otros procesos de reforma.

El presente estudio no está, ni puede estarlo, alejado de la discusión de si el Estado o el Mercado deben dirigir el proceso de asignación de los recursos humanos, materiales y financieros en una reforma del sector salud en El Salvador. La opción aplicable sobre si el Estado o el Mercado dirigirá el sistema de salud, ciertamente, depende de la correlación de fuerzas políticas y la percepción de los políticos acerca de ella, pero más allá de las correlaciones de fuerzas, que tienen siempre temporalidad en términos históricos, es necesario auscultar una reforma al sistema de salud y su modelo de financiamiento que tienda a establecer sólidas bases de protección al recurso principal de los procesos productivos, el recurso humano. Y en perspectiva, lograr un modelo de financiamiento que potencie las posibilidades de consenso y no de conflicto social.

II. MARCO CONCEPTUAL

1. Concepto de Modelo de Financiamiento

Un modelo es un conjunto de elementos relevantes de un fenómeno que se han abstraído de la realidad y presentado teóricamente en sus articulaciones principales. Un modelo puede presentarse relevando elementos cualitativos, pero lo usual es la presentación de las relaciones de los fenómenos de manera cuantitativa; es más, un modelo cualitativo normalmente tiene un referente cuantitativo que lo complementa.

Si conceptualizamos el “modelo” como una modalidad de relaciones entre variables fundamentales de un fenómeno, al referirnos a la Propuesta de Reforma Integral de Salud planteada por el Consejo Nacional de Reforma del Sector Salud, en adelante, PRIS, nos estaremos refiriendo a la relación que existe entre los principales componentes del sistema de salud en El Salvador, y su impacto en la población. La expresión de los principales componentes del sistema de salud, es cualitativa y cuantitativa, si lo cuantitativo lo referimos a términos monetarios, tendremos un primer acercamiento al concepto de modelo de financiamiento.

El modelo de financiamiento de la PRIS, es pues, el relevamiento y expresión monetaria de los principales elementos y procesos relacionados al sistema de salud en El Salvador y su impacto en la población.

Al construir un modelo es necesario distinguir entre realidad e intencionalidad. Un modelo de financiamiento puede expresar la situación real o la situación proyectada. En nuestro caso, el modelo de financiamiento se refiere a una situación proyectada, a una propuesta, que ha sido esbozada en sus aspectos generales y cualitativos, pero falta la expresión relevada en forma de modelo, especialmente en lo financiero y lo jurídico. El cometido de la expresión financiera del modelo de la PRIS, es el objeto de esta investigación.

Nuestra metodología de investigación aplicada en la construcción de modelos de financiamiento para la PRIS, nos conduce a la formulación, en primera instancia, de un modelo cualitativo y en segunda instancia, de un modelo cuantitativo y financiero. Para la construcción de un modelo cualitativo es necesario, en primer lugar, realizar un análisis de contenido de la PRIS. La técnica del análisis de contenido implica un proceso de abstracción de la PRIS, que releva las variables principales y que posteriormente son sometidas a medición financiera.

2. Análisis del contenido principal de la Propuesta de Reforma Integral del Sector Salud (PRIS).

Siempre es necesario tener como referencia teórica en el estudio de fenómenos en donde estén implicadas entidades humanas, la rama de la Sociología correspondiente. Esto se debe a que los fenómenos que conllevan comportamientos humanos son hechos sociales y la Sociología, es desde Durkheim, una Ciencia cada vez más precisa, que trata del estudio de los hechos sociales. El problema de la salud, no es solamente un problema biológico o estrictamente médico, es un problema social. En esta dirección es necesario explorar y aplicar conceptos y teorías de la Sociología Médica, para caracterizar los elementos que forman parte de la PRIS. En este punto es cuando la Economía Política como ciencia de los intereses económicos de las clases sociales toma contacto estrecho con la Sociología y ésta transforma el hecho social en un hecho económico y político.

Un primer paso en la caracterización de la PRIS, es la identificación de los actores sociales. En la situación presente y la proyectada los actores principales en el sistema de salud son los siguientes:

i. La población. Es la razón de ser de la reforma, como se dice en la PRIS.

ii. Gobierno

iii. Los Trabajadores de Servicios de Salud y sus Organizaciones.

iv. Los Prestadores de Servicios Médicos.

v. Formadores de Recursos Humanos

vi. Organizaciones No Gubernamentales

Estas son las entidades que conforman el Consejo Nacional de Reforma para el Sector Salud, en adelante CONARE. Este organismo ha sido el autor de la PRIS; a su vez, la PRIS ha sido sancionada por el Presidente de la República y presentada en las instancias correspondientes para su discusión, aprobación y pasos para su implementación. En la actualidad el CONARE, continúa sus reuniones, con flujos y reflujos en el desarrollo teórico y aplicado de la PRIS.

Las relaciones entre los actores sociales de la PRIS, pueden clasificarse como primarias y secundarias de acuerdo al carácter de dependencia en la relación. Existen relaciones de dependencia entre todos los actores sociales del proceso de reforma de salud, pero se diferencian por el carácter principal o supeditado en las relaciones. La relación principal entre los actores sociales se presenta entre Gobierno y Población, debido a que las entidades gubernamentales, son por disposiciones constitucionales las encargadas de proporcionar salud a la población.

Las relaciones entre Gobierno y Población son mediadas, entre otros actores sociales, por los trabajadores de los servicios de salud y sus organizaciones. La mediación de los trabajadores llega en momentos a ser determinante, de protagonismo temporal, no solamente desde el punto de vista clínico o de mantenimiento o desarrollo de los servicios de salud, sino desde el punto de vista de conducción estratégica, de la fijación del rumbo del sistema de salud en su conjunto, si será predominantemente de responsabilidad de la empresa privada o será predominantemente responsabilidad del gobierno, si será el Estado o el Mercado el conductor del sistema de salud.

El resto de actores sociales también adoptan, de acuerdo a coyunturas, posiciones de protagonismo, aunque hasta el momento, ninguno de ellos ha tenido un protagonismo tan definido como los trabajadores de servicios de la salud y sus organizaciones gremiales en el conjunto de relaciones político sociales que conforman el sistema de salud. La lucha social que desarrollaron en contra de la tendencia hacia la privatización de los servicios de salud, implicó un grado de confrontación social evidente, con acciones de desobediencia civil, confrontación violenta, cierre y toma de instalaciones, despidos, huelgas nacionales, huelga de hambre, gestiones y presiones en organismos gubernamentales, etc. En este contexto, surgió la necesidad de conformación del CONARE y la PRIS, como una forma de habilitar el consenso social para resolver la confrontación en la reforma de salud en El Salvador. El accionar de los trabajadores de los servicios de salud y sus organizaciones gremiales, definió y correlacionó positiva o negativamente hacia la privatización de los servicios de salud, al resto de los actores sociales.

Como se sabe, desde Compte, la Sociedad evoluciona por la vía del consenso social o por la vía del conflicto social. Consenso y conflicto son dos polos opuestos de una relación, que por serlo, implica la coexistencia de los dos polos y la transformación de uno en otro, el conflicto puede llevar al consenso y viceversa. La tendencia dominante de una relación social, consensuada o conflictuada, depende en gran medida de la voluntad de dominio y la perspectiva de los actores sociales, que actúan en base a valores, principios y referencias teóricas, ideológicas y condiciones materiales de vida.

En el caso de la PRIS, formalmente se ha llegado a una valoración clave que se desprende del análisis de contenido de la propuesta. Esta se refiere a que la salud, como valor que inspira una reforma no debe ser considerada como una mercancía sino como un Derecho. Esto implica que en la Reforma se debe concretar el predominio del Estado sobre el Mercado en lo relacionado con la salud de la población.

Textualmente la PRIS dice:

...”se debe tomar en cuenta que los servicios de salud no deben ser una mercancía sujeta a las leyes del mercado y que la salud es un derecho”...

Los valores y principios de los actores sociales son concretados en entidades sociales, en instituciones y grupos de socialización. La valorización y principio de la salud como un Derecho, toma una forma concreta en la PRIS, con la disposición relacionada al Ministerio de Salud, la entidad gubernamental principal en el sistema de salud. Dos postulados destacan al respecto:

i. Fortalecer la capacidad rectora del Ministerio de Salud

ii. Elevar la eficiencia del Ministerio de Salud

Otro de las valoraciones integradas en el tratamiento de la reforma del sector salud, que manifiesta la voluntad política de los actores sociales hacia una reforma consensuada es que conciben el desarrollo de la reforma de manera gradual y no radical. La no radicalización como postulado de la PRIS, indica de manera suficiente la intencionalidad de los actores sociales de la búsqueda de consenso y del impulso de un proceso no traumático de la reforma de la salud en El Salvador. En el proceso técnico, digamos de la reforma del sector salud la no radicalización o la gradualización del proceso significa la división en dos períodos principales de la realización de la reforma: en el corto plazo, por un lado y por el otro lado, en el mediano y largo plazo.

Probablemente el impacto central en el proceso de reforma sea la ampliación de la cobertura. Naturalmente ampliación de la cobertura es un concepto asociado al principio de que es el Estado el responsable de la salud de la población como Derecho inalienable. Otro tipo de cobertura implicaría, precisamente, de acuerdo al principio de no tratar la salud como una mercancía, que en lugar de ampliar la cobertura se elimina, dejando a la población descubierta ante el mercado para lograr los servicios de salud que requiere. En la actualidad se considera que solamente el 20% de la población esta cubierta en lo que a servicios de salud se refiere, es decir, 1 millón 300 mil personas están cubiertas si consideramos una población de 6 millones y medio de habitantes. Están no cubiertos por los servicios de salud 5 millones 200 mil salvadoreños, aproximadamente o el 80% de la población.

Que 8 de cada 10 salvadoreños no están cubiertos significa que se tiene para el próximo período un desafío de gran magnitud, que tiene como centro el universalizar la prestación de los servicios de salud. En el plano de lo concreto esto tiene implicaciones tales como: extender los servicios al núcleo familiar de las personas que ya están cubiertas, ampliar la cobertura en los servicios hacia los trabajadores del campo y las empleadas domésticas y las amas de casa e integrar como población cubierta a otros segmentos de la población no considerados en los anteriores: infantes, tercera edad, huérfanos y ancianos sin familia.

Si se releva la ampliación de la cobertura como el impacto principal de una reforma de salud en El Salvador, se determinan como “cruces” básicos de la cobertura, el tiempo y los niveles de atención de la población no cubierta.

Son dos momentos (el corto y el mediano-largo plazo) y tres niveles de atención.

El primer nivel de atención está constituido por la “salud preventiva”, el segundo nivel por la “salud curativa” y el tercer nivel por la “salud rehabilitativa”. El concepto de totalidad social es aplicable en el caso de la reforma en salud, pues se trata de que la totalidad de la población tenga garantizados como un derecho inalienable la totalidad de los niveles de atención en los servicios de salud.

En el primer momento, en el corto plazo, la PRIS propone la extensión universal de la cobertura en el primer nivel, es decir, otorgar servicios generales de salud a toda la población no cubierta. En un segundo momento, en el mediano-largo plazo, se trata de que toda la población tenga toda la atención cubierta en los tres niveles: preventivo, curativo y rehabilitativo.

Se cuenta en principio, con lo que se ha denominado Sistema Nacional de Salud, SNS. El Sistema Nacional de Salud, tiene dos subdivisiones: el Sistema Nacional de Salud Público y el Sistema Nacional de Salud Privado. El Público cubre aproximadamente el 15% de la población y el Privado el 5%. Ya mencionamos arriba que el 80% de la población salvadoreña no está cubierta en servicios de salud.

En el corto plazo la PRIS no menciona la creación de nuevas entidades y procesos en el Sistema Nacional de Salud, excepto el de otorgar la atención en el primer nivel a toda la población no cubierta. Esta proposición de por sí ocasionaría, de realizarse, un profundo impacto en la población y en el Gobierno, y sería el principal problema a resolver en una reforma del sistema. Siempre en el corto plazo, el resto de indicaciones utilizan conceptos administrativos como los de “fortalecimiento”, “optimización”, “elevación”, “calidad”, “eficiencia”, “eficacia”, etc. para referirse al desarrollo de entidades y procesos del sistema de salud.

En el mediano-largo plazo un nuevo Sistema Nacional de Salud ha emergido y se plantea consolidarlo institucionalmente en todos los niveles de atención de salud para toda la población.

El tránsito entre el corto y el mediano-largo plazo se realiza a través de la configuración y el impulso de un NUEVO MODELO DE SALUD. La conformación y el desarrollo del nuevo modelo tiene en la PRIS, 9 lineamientos, que aunque se presenten aislados, se podrían exponer vinculados en forma de modelo, es decir, sintetizada en sus variables básicas, que posteriormente se cuantificarían financieramente, dando origen al modelo de financiamiento de la PRIS.

De manera que un intento de síntesis de los lineamientos en forma de modelo podrían presentarse así:

Para resolver el problema de la cobertura en servicios de salud de toda la población en todos los niveles de atención en salud, se necesita de la participación del sector público y del sector privado, lo cual es una realidad actual. La participación pública y privada en la prestación de servicios de salud, tipifica el carácter mixto del modelo actual con que se atiende a la población, pero no significa supeditación del sector público al privado, aunque sí del sector privado hacia el sector público. Insistimos, en el nuevo modelo de reforma integral de salud el sector público es el rector del sistema de salud, lo privado se supedita a lo público.

El enfoque de la participación social en la resolución de los problemas de salud, es central. Reduce costos y amplía la cobertura; pero tiene que ser apoyado con la dotación de recursos humanos, materiales y financieros que permitan promover y prevenir los problemas de salud a nivel de municipios, para lo cual es imprescindible la descentralización. La atención participativa en los diferentes niveles de salud, tendrá consecuencias directas en actividades de promoción para la prevención de la agudización de cuadros de salud poblacional graves, redundando en el uso de mayores recursos para capacitación de personal y coordinación intersectorial, con uso más eficaz y eficiente de los recursos.

3. Un resumen esquemático de la PRIS

Probablemente el "esqueleto" de la propuesta de reforma integral de salud, planteada por el consejo de reforma del sector salud esté constituido por sus principios, lineamientos y fases.

3.1. Principios y Valores

Aunque la propuesta no diferencia, sino que establece una similitud entre principios y valores, podría decirse, que hace referencia a los Derechos Humanos, relacionados con la salud. De igual forma, la propuesta no jerarquiza los principios, que sin embargo, partiendo de las necesidades inmediatas a las mediatas, de lo inmediatamente discutible y posible, a la mediatamente alcanzable, podrían jerarquizarse de acuerdo al siguiente ordenamiento:

i. Los relacionados con el contexto operativo de Derechos Humanos

a. Subsidiariedad

b. Ciudadanía

c. Accesibilidad

d. Solidaridad

e. Equidad

f. Universalidad

g. Humanismo

h. Democracia

ii. Los relacionados con el funcionamiento administrativo

a. Oportunidad

b. Eficiencia

c. Eficacia

d. Calidad

iii. Los relacionados con el vínculo social entre médico-paciente

a. Respeto

b. Calidez

c. Integralidad

d. Etica

Esta priorización intenta rescatar los elementos de lo urgente, factible, gradual y la intensidad realmente posible en la aplicación de los principios hasta llegar a concretizarlos.

3.2. Lineamientos

Responden a los principios arriba mencionados, una serie de 9 lineamientos, que para efectos de este análisis, relacionamos con la priorización expuesta en el numeral anterior. Los lineamientos se concentran en los principios vinculados al contexto de los Derechos Humanos y al funcionamiento administrativo, y aunque no se identifican lineamientos directamente referidos a la relación médico paciente, se suponen implícitos en los anteriores.

De manera que los lineamientos quedarían identificados como sigue:

i.Los relacionados con el contexto operativo de Derechos Humanos

a. Consolidar un Sistema Nacional de Salud

b. Consolidar un modelo de gestión basado en la rectoría del Ministerio de Salud

c. Garantizar los servicios esenciales de salud a toda la población

d. Consolidar un modelo de atención basado en la promoción, la prevención y la atención primaria en salud

e. Institucionalizar la participación social como eje transversal del sistema de salud

f. Fortalecer la intersectorialidad en la respuesta social organizada a los retos en salud

ii. Los relacionados con el funcionamiento administrativo

a. Promover la descentralización como eje transversal del sistema de salud

b. Invertir en recursos humanos para la salud

c. Consolidar un modelo de provisión mixta

Los lineamientos jerarquizados de esta manera, al igual que la enumeración de la PRIS son vinculantes, es decir, la consolidación de un modelo de provisión mixta, por ejemplo, no conlleva la privatización del sistema de salud, pues además de que la privatización no se menciona explícitamente en ninguna línea del texto, el documento es claro que el Ministerio Salud, público por su naturaleza, será el rector del Sistema Nacional de Salud, y se basa en el postulado de que ..."los servicios de salud no deben ser una mercancía sujeta a las leyes del mercado y que la salud es un derecho"...(p.7).

3.3. Fases

Las fases de implementación de la reforma integral de salud, contienen una serie de actividades que pueden ser enumeradas como sigue:

3.3.1. Fase I, corto plazo.

i. Actividades relacionadas con el contexto operativo Derechos Humanos

a. Formar una Comisión de Seguimiento de la Reforma

b. Análisis y reorganización administrativa del Ministerio de Salud en la dirección de su función de entidad rectora del Sistema de Salud

c. Iniciar el proceso de cobertura de servicios esenciales de salud a toda la población

d. Debate con fundamento científico-técnico sobre el contenido de los servicios esenciales de salud

e. La definición de los servicios esenciales de salud orienta prioridades de inversión y asignación de recursos financieros

f. Articulación entre diversas instituciones públicas

g. Organización de redes de servicios

h. Iniciar proceso de descentralización

i. Institucionalización de la promoción social de la salud

j. Creación de bases para las fases siguientes

ii. Actividades relacionadas con el funcionamiento administrativo

a. Debate público y elaboración de estudios, específicamente sobre el Modelo de Financiamiento de la Reforma en Salud y el Marco Jurídico.

b. Crear un sistema de capacitación continua

c. Política de armonización de relaciones laborales

d. Elaboración de planes para rehabilitación de entidades en todos los niveles atención, con especial referencia a la atención primaria.

3.3.2. Fases II y III, en el mediano y largo plazo.

En estas fases se trata de darle continuidad a lo iniciado en la fase I, y se dan recomendaciones generales que consisten en lo siguiente:

i. Consolidar la política de Reforma Integral de Salud, como Política de Estado

ii. Establecimiento de normas por la entidad rectora el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

iii. Consolidar la descentralización del Sistema de Salud

iv. Institucionalización de la participación social

v. Consolidación del modelo mixto

vi. Evaluación objetiva y continua del impacto del proceso de reforma

III. ELEMENTOS BASICOS PARA UN MODELO DE FINANCIAMIENTO DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD EN EL SALVADOR

1. Ampliación de la cobertura

Si se toma como marco de referencia conceptual el análisis de contenido de la PRIS, destaca que el impacto principal será la ampliación de la cobertura. La universalización de los servicios de salud, en la atención primaria y preventiva en un primer momento histórico, en el corto plazo. En el corto plazo también se pretende mantener e iniciar la elevación gradual de la cantidad y la calidad de la atención en los otros niveles. En el mediano y largo plazo lograr y consolidar la atención universal, equitativa y de calidad a todos los niveles. De manera que en un primer momento el análisis se presenta en lo relacionado con la cobertura.

El debate entre los diferentes modelos de atención en salud a fin de lograr la cobertura de toda la población, sigue el curso de la discusión sobre la privatización o no del sistema de salud, y las diferentes formas de realizarla.

En este trabajo se parte de que el Estado debe mantener la conducción del sistema de salud y debe reformarse su funcionamiento en los términos de hacer más eficaz y eficiente la prestación de los servicios del Estado, pero no privatizando el servicio de salud.

Experiencias como la de Costa Rica, Chile y Colombia en América Latina, indican que los intentos de privatización, incluso, elevan costos aún cuando se concesionen la prestación de los servicios a entidades privadas sin fines de lucro como en Costa Rica y cuando ya se ha privatizado el servicio como en Chile y Colombia, la cobertura de la población se deteriora, encarece y se le restan posibilidades en recursos humanos, financieros y materiales al sector público para atender a la población desprotegida. Y la eficacia y la eficiencia del sector privado se torna dudosa pues baja la calidad de medicamentos, servicios e intervenciones, precisamente por el propósito de ahorrar costos a la empresas proveedoras de los servicios a la par de elevación de costos al sector público que compra los servicios.

Punto de partida del modelo de financiamiento: el costo de la cobertura universal

En todo caso un modelo de financiamiento tiene como punto de partida estimar el costo de la prestación del servicio de salud a toda la población.

La población de El Salvador, se estimó en 6.5 millones de habitantes para el año 2004. Esta cifra fue presentada como la proyección de la población para el año 2004 en un informe de la Organización Panamericana de la Salud y la manejaremos con cierta comodidad para efectos de cálculos, aunque ciertamente para el año 2004 la población podría estimase en 6.7 millones de habitantes. La cifra de 6.5 millones de habitantes puede ser utilizada para efectos de análisis y proyecciones porcentuales de aproximadamente unos cinco años debido a que las tendencias porcentuales no varían sustancialmente en el corto plazo, de manera que manejando esta cifra poblacional podría presentarse una hipótesis de modelo de financiamiento para el corto plazo, ajustable para períodos más largos.

Si consideramos el promedio de 5 personas por familia, que es el promedio generalmente aceptado y ratificado en las encuestas y censos de la composición cuantitativa de las familias en El Salvador, tendremos un conjunto de 1.3 millones de familias. Dicho sea de paso, la pobreza en 1997, según el Banco Mundial alcanzaba la cifra del 48.3%, lo cual releva el determinante criterio de la atención en el primer nivel, preventivo, porque entre los sectores empobrecidos de la población, la falta de educación en salud y de agua potable, por ejemplo, constituyen factores decisivos para la propagación de enfermedades.

En el año 2003 se estimó un presupuesto de salud de 240.6 millones de US$. Ciertamente el porcentaje del presupuesto nacional destinado a salud (9.7%), aparece alto en términos de que el presupuesto global fue de US$ 2,486.7 millones. Si dividimos los 240.6 millones de dólares entre 6.5 millones de habitantes que serían los habitantes del país en el 2003, tendríamos un paupérrimo presupuesto per cápita de 37 dólares para mantener la salud de cada ciudadano salvadoreño durante un año. 3 dólares por mes aproximadamente.

2. Planteamientos polémicos

A pesar de considerables diferencias en las interpretaciones y mecanismos para llevar a cabo la reforma, existen planteamientos generales, en los que, por la forma universal en que están redactados se puede establecer un consenso formal entre posiciones encontradas que privilegian la regulación del Estado o del Mercado en la prestación de los servicios de salud. Uno de estos planteamientos clave esta relacionado con el modelo de financiamiento, al respecto el MSPAS, dice:

"El Consejo se pronuncia por considerar el gasto en salud como una inversión estratégica del Estado para el desarrollo de las familias y del país. La política social y económica del país y la política nacional de salud deberá orientarse en este sentido. La reforma del sector salud en términos financieros debe cumplir los objetivos siguientes: aumentar la inversión pública en salud, incrementar los recursos financieros al primer nivel de atención, la racionalización del gasto en el segundo y tercer nivel, así como la reasignación de éstos para aumentar la calidad y lograr una distribución equitativa y eficiente."

Los puntos probables de contradicción están relacionados con el planteamiento de someter a mecanismos de mercado o propiciar la intensidad de la participación del sector privado en la provisión de servicios de salud que han sido dominio del sector público.

En ciertos planteamientos aflora la tendencia hacia la privatización. Por ejemplo existe una presente y futura contradicción al sostener, por un lado, que el sector público debe proveer de asistencia en salud gratuitamente a la población, independientemente de su capacidad de pago a sostener, por otro lado, que el sector público debe financiar a la población según su capacidad de pago en la prestación de los servicios de salud.

Es contradictorio con el espíritu de que la "salud no es una mercancía" como principio sentado en la PRIS, el planteamiento de que se brindará salud de acuerdo a la capacidad de pago. Y esto tiene implicaciones en el modelo de financiamiento. Nosotros hemos seguido lo más fielmente posible los planteamientos de la PRIS, que no expresan por ningún lado que la capacidad de pago determinará en que intensidad y forma el Estado brindará los servicios de salud.

Dice el MSPAS:

"El modelo de financiamiento debe responder a los principios de solidaridad y subsidiaridad, financiando a la población según su capacidad de pago EN SALUD e independientemente de su riesgo de salud de tal manera que la inversión contribuya al desarrollo humano sostenible."

3. Agregar un nivel más: el confortativo

Este apartado está destinado a justificar la proposición de que se introduzca un nivel más en la atención en salud. En la actualidad se reconocen solamente tres niveles (preventivo, curativo y rehabilitativo) incluyéndose el que denominamos confortativo en el curativo o, incluso, en el rehabilitativo. Por razones de crecimiento de la población de enfermos terminales, especialmente del VIH-SIDA y los recursos humanos, materiales y financieros y el impacto económico, social y ambiental que causará este fenómeno en la sociedad en su conjunto, es que consideramos necesario introducir un nuevo cuarto nivel de atención, el confortativo.

La Salud Pública es un hecho social que consiste en la resolución de la contradicción entre salud y enfermedad para la sociedad como totalidad, siendo esencialmente una función del Estado, no lucrativa, que tiene como propósitos básicos educar, prevenir, curar, rehabilitar y confortar a la población en su conjunto en procesos de enfermedad y salubridad.

La Salud Pública atiende la resolución de la contradicción entre salud y enfermedad para la sociedad global, a nuestro juicio, en cuatro niveles diferenciados operativamente y flexiblemente para efectos de este trabajo, que se pueden presentar de la manera siguiente:

1. Preventivo.

2. Curativo.

3. Rehabilitativo.

4. Confortativo (agregado por nosotros).

Un resumen del contenido de las divisiones y propósitos funcionales de los niveles de atención en salud, podrían ser los siguientes:

Nivel 1: preventivo

Consiste en el desarrollo de concepciones, estrategias y medidas relacionadas, como su nombre lo dice, con la previsión del surgimiento de la enfermedad individual o grupal y su transformación en enfermedad colectiva o social. Se previene que la enfermedad se convierta en epidemia (nacional, regional o continental) o pandemia (mundial o global).

En nuestra percepción, el nivel preventivo puede dividirse en preventivo indirecto y preventivo directo:

1.1. Preventivo indirecto

El nivel de atención preventivo indirecto, se trata de previsión y la toma de medidas relacionadas para controlar el potencial aparecimiento de la enfermedad en general y tiene los siguientes propósitos funcionales:

i. Control sanitario del medio ambiente.

ii. Control de la contaminación de los alimentos, suelo, agua, aire, sonido.

iii. Control sanitario del ambiente de trabajo y del transporte.

iv. Fomento de la salud en individuos y colectividades.

v. Educación sanitaria individual y colectiva.

vi. Promoción de estilos de vida sanos.

1.2. Preventivo directo.

Consiste en la conceptualización, lineamientos y acciones relacionados con la contención del surgimiento y expansión de enfermedades específicas. Se divide en preventivo directo primario y preventivo directo secundario y tiene los siguientes propósitos funcionales:

El preventivo primario atenúa las posbilidades de presencia de enfermedades específicas a través de vacunaciones y acciones sanitarias. El preventivo secundario atenúa la presencia de enfermedades específicas a través del diagnóstico temprano o precoz de las mismas y su tratamiento inicial.

Nivel 2: curativo.

Consiste en el desarrollo de conocimientos, métodos, técnicas y aplicaciones en la resolución de problemas de enfermedad que normalmente requieren hospitalización y diagnósticos de laboratorios de manera sistemática.

Nivel 3: rehabilitativo

Conjunto de conocimientos, métodos y técnicas para que las personas recuperen el funcionamiento físico, emocional y mental y se reintegren al proceso productivo y/o su función social.

Nivel 4: confortativo

Concepciones, lineamientos y medidas para que el proceso de enfermedades terminales sea menos doloroso biológica, psicológica e intelectualmente para las personas. Este nivel, a nuestro juicio, requerirá una consideración especial debido a la expansión en el siglo XXI de enfermedades terminales derivadas del proceso de industrialización automatizada y genetizada y de urbanización globalizada entre las cuales se incluyen la expansión de casos de enfermedades de población de la tercera edad como el cáncer terminal y el aparecimiento como pandemia de la enfermedad irreversible del VIH-SIDA. Estos niveles de atención son “cruzados” por otros elementos clasificatorios de la salud pública como son la tipología de las enfermedades, la edad y el género de las personas.

Sobre la pandemia del VIH-SIDA se ha dicho:

“Hace ya veinticinco años que la epidemia del sida se sigue propagando por todo el mundo. Hasta la fecha ha causado más de veinte millones de muertos. Tan sólo en el 2003 esta enfermedad acabó con la vida de tres millones de seres humanos y contaminó a otros cinco más. Infectando a una persona cada seis segundos. Hoy en día, entre 34 y 40 millones de habitantes de nuestro planeta son portadores del virus, y 20 millones de ellos viven en Africa”. Matsuura, Koichiro, Una alianza mundial contra el sida, La Prensa Gráfica, sábado 10 de julio del 2004, p 32.

IV. EL ESTADO Y LA SALUD PUBLICA EN LA HISTORIA

Las epidemias de peste negra, viruela, sarampión, cólera fueron flagelos incontrolables para la humanidad sobre todo en la edad media hasta el inicio de la bacteriología, como rama del conocimiento científico a finales del siglo XIX. Surgió la inmunología como hecho social; el saneamiento público y el tratamiento del agua de manera sistemática formaron parte de la nueva disciplina médica en desarrollo: la epidemiología.

Los avances de la medicina en el siglo XX, especialmente los descubrimientos de sulfas, penicilina y vacunas, posibilitaron el control de enfermedades epidémicas como la polio. La epidemias en el mundo actual se han complicado, virus y bacterias se han hecho más resistentes, mutantes, diversos, difusos y novedosos. La medicina, sociología, economía, política, administración y finanzas, como ciencias y aplicaciones, se entrelazan nacional e internacionalmente en un mundo globalizado para enfrentar los nuevos desafíos de la necesidad de una epidemiología mundial. La epidemia del VIH-SIDA es el más claro ejemplo de que los problemas epidemiológicos se están transformando de nacionales en mundiales.

La Salud Pública es pues un problema esencialmente social y la creación de los sistemas y la administración de los recursos humanos, materiales y financieros para atender la salud de la población en su conjunto ha sido desde sus orígenes una tarea del Estado.

A continuación construiremos una breve reseña de la evolución histórica de la relación entre Estado y Salud Pública.

Prehistoria

- El grupo social con el Estado como cuerpo social diferenciado reaccionaba protegiendo a sus integrantes contra infecciones por mordeduras, insectos, malaria, fiebre amarilla.

- El sedentarismo y los asentamientos humanos en general, conllevan enfermedades epidémicas como la fiebre tifoidea, la tuberculosis y la peste (transmitida por la pulga de las ratas); enfermedades transmitidas por la domesticación de los animales: lepra, difteria y otras.

Hacia 1500 años antes de Cristo, destacan dos culturas que nos legaron los "Papiros de Eber" y la "Ley Mosaica" que son considerados los primeros tratados de medicina pública.

Antiguo Egipto

- El Estado faraónico traza lineamientos públicos de higiene personal, pelo rapado en hombres y mujeres para evitar los piojos, depósito y canalización de aguas públicas, fórmulas farmaceuticas.

- “Papiros Eber’’, primer tratado de medicina. Se supervisaban las operaciones del cerebro (trepanaciones).

Hebreos Antiguos

- Ley Mosaica (primer Código de Higiene escrito): higiene personal, maternidad, tratamiento del agua.

Hacia 1200 años antes de Cristo, dos culturas marcaron la historia de la humanidad, la Griega y la Romana. En las dos el papel del Estado en la Salud Pública fué determinante. Grecia y Roma Antiguas tuvieron un régimen esclavista; en América Precolombina floreció una cultura con un Estado no esclavista, con característas de conducción comunitaria que dictó disposiciones para proteger condiciones ambientales de beneficio colectivo.

Grecia Antigua

- El Estado dicta normas de saneamiento ambiental, higiene personal, ejercicio físico, dieta alimenticia.

- Hipócrates (460 A.C.) revoluciona la medicina, estableciendo que la enfermedad era causada por un desorden del cuerpo, no por castigo de los dioses o designio sobrenatural.

Roma Antigua

- El Estado Romano emite lineamientos de higiene personal y desarrolla la construcción de baños públicos, ingeniería sanitaria, acueductos.

América Antigua

- Cultura Tehotihuacana: tratamiento de agua (canalización y desagues). Cultura Azteca: saneamiento ambiental para evitar la contaminación de las aguas del lago.

La Edad Media basa su contenido en el modo de producción feudal. Se puede ubicar como un punto de partida de la historia de la salud pública medioeval el siglo II después de Cristo, debido a que se tiene la primera descripción de la peste negra (por la pulga de la rata negra, que la transmite) que en el siglo XIV liquidó a 3 de cada 10 europeos. La salud pública medioeval se reputa incluso con retraso con relación a la salud pública Antigua.

Edad Media

- En general, retroceso en avances científicos de la medicina y salud pública con descuido en la higiene personal y el saneamiento público.

- Grandes epidemias: lepra y peste bubónica.

- Cuarentena, marginación y exterminio eran usuales como medidas de sanidad pública.

- Pero hubo avances también en la salud pública con el surgimiento de los hospitales en principio como enfermerías anexas de monasterios.

En el capitalismo se sistematiza como una necesidad la salud pública. Los obreros concentrados en las ciudades y la conquista imperial del mundo por medio de la navegación son factores que impulsan la preocupación por la salud social. En los siglos XVIII y XIX se puede ubicar la creación de las bases de los sistemas de salud pública actuales.

Europa

- La noción de Salud Pública inicia su desarrollo con la concepciones utilitaristas.

- Las monarquías ilustradas conciben la salud de los subditos como una razón de Estado.

- Primer uso del término vacunación (del latín vacca): Inglaterra, Edward Jenner, inoculando “viruela de vacas” (1798).

- Se descubren las vitaminas intentando evitar el escorbuto entre los marineros.

- Leyes de Salud Pública (Inglaterra, Edwin Chadwick): saneamiento ambiental sobre todo en ciudades industriales.

- Tratamiento epidemiológico del cólera (Inglaterra, John Snow).

- Seguridad Social en sus inicios (Alemania, Rudolf Virchov): en el contexto de las Revoluciones de 1848, “la política es medicina en gran escala”.

- Se considera que las enfermedades provienen de las suciedades y del exceso de trabajo entre los obreros y campesinos y no del contagio entre personas.

- Vacuna antirrábica (Francia, Luis Pasteur, 1818). Vacuna contra el cólera (Rusia, Hapfkine, 1892). Vacuna contra el tifus (Inglaterra, Wright, 1898).

- Descubrimiento de la anestesia (Estados Unidos, William Morton, 1844).

- Aspirina (Alemania, Karl Von Gherard, 1854. Redescubierta en 1893).

- Rayos X (Alemania, Wilhelm Roentgen, 1895).

- Asepcia (esterilización por ebullicicon, Francia, Pasteur) y Antisepcia (esterización de quirófano, Inglaterra, Joseph Lister, 1865), Esterilización por lavarse las manos (Austria, Ignaz Semmelweiz).

En el siglo XX se generan instituciones internacionales para el tratamiento de la salud pública y se desarrollan instituciones nacionales en los países periféricos con el modelo Europeo.

- Salud Pública basada en la expansión y consolidación de la teoría de los contagios por microorganismos (Koch).

- Desarrollo de la microbiologia y la epidemiología, como ramas de la Ciencia Médica.

- Descubrimiento de la penicilina (Inglaterra, Alexander Fleming, 1944).

- Primera transfusión de sangre exitosa, con anticoagulante (Argentina, Luis Agote, 1914).

- Creación de la Organización Panamericana de la Salud, OPS: erradicación de la viruela y la poliomelitis.(1902)

El Salvador

- Creación en El Salvador del Consejo Superior de Salubridad como dependencia del Ministerio de Gobernación, base del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, MSPAS.(1900)

- Creación del Ministerio de Asistencia Social y transformación en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, MSPAS.(1948-1950).

- Creación del Instituto Salvadoreño del Seguro Social.(1954).

Desde finales del siglo XX hasta la fecha la humanidad confronta un esquema radicalmente diferente al que ha tenido en el devenir histórico con una determinante participación del Estado.

Concepción Neoliberal de la Salud Pública:

1. Medicalización: concepción de la Salud Pública centrada en el tratamiento médico, en las Ciencias Naturales y no en las Ciencias Sociales.

2. Privatización: aseguramiento, provisión, suministros, diagnóstico, intervención. Propicia la intervención privada de la industria médica.

3. Individualización. Es el ser humano individualmente considerado el responsible de la salud; los riesgos del desequilibrio entre salud y enfermedad, radican en el estilo de vida individual.

4. Mercantilización: los servicios y bienes médicos deben ser adquiridos en transacciones de compra y venta principalmente, no provistos por el Estado.

V. LINEAS BASICAS CUANTITATIVAS PARA UN MODELO DE FINANCIAMIENTO DE LA REFORMA EN SALUD

Como hemos visto, un Modelo de Financiamiento para la Reforma en Salud en El Salvador, conforme la Propuesta de Reforma Integral en Salud emanada de las discusiones del Consejo Nacional de Reforma en Salud y publicada a finales del año 2000 tiene uno de sus puntos gravitacionales en la necesidad de garantizar la cobertura de la población en dos dimensiones:

1. Demográfica: a todas las personas, de todas las edades, de todo género.

2. Médica: en todos los niveles de atención médica (preventiva, curativa, rehabilitativa y confortativa).

Es decir se trata de cubrir a toda la población en todos los niveles de atención médica. Sería para nosotros esta la esencia de la reforma en salud en El Salvador.

La fuente de financiamiento será en esta propuesta, el Estado. Partiendo en un primer momento de un financiamiento complementario, es decir, complementando el financiamiento que ya se realiza para, en un segundo momento, pasar a un financiamiento suplementario, es decir, suplir el financiamiento privado que realizan los hogares especialmente aquellos de bajos ingresos o con ingresos que estén por debajo de los necesarios para compensar la canasta de mercado.

La selección de la categoría “cobertura” como eje del modelo de financiamiento no es arbitraria. Esta claramente expresada la intencionalidad en la PRIS de lograr la cobertura de toda la población, al menos de manera formal. De manera que lo procedente una vez establecida la necesidad es la realización del cálculo monetario correspondiente.

Como en todo fenómeno existen diferentes procedimientos y métodos para acercarse a la realidad, en este caso, de la necesidad de financiamiento para la cobertura en salud de toda la población salvadoreña. Un procedimiento podría ser el de fijar un “tipo ideal” de asistencia en salud para un ser humano utilizando la metodología de los tipos ideales creada por Max Weber. Con el tipo ideal de asistencia en salud generar indicadores financieros de la situación actual y la esperada y al compararlos establecer las necesidades financieras por diferencias. Los métodos del cálculo del financiamiento pueden sofisticarse y generar un modelo de financiamiento para cada una de las propuestas de reforma del sector salud que emanaron de los distintos actores sociales. Siguiendo el método comparativo desarrollado por Emilio Durkheim se extraen conclusiones para genera un modelo de financiamiento comprensivo. También se puede partir de un análisis médico histórico de la evolución e incidencia de enfermedades por población estratificada por tipos de edad y región, realizando un análisis costo eficacia es decir del uso y la necesidad de los recursos para atender la salud pública complementado por un análisis costo beneficio que pondere las inversiones en salud pública por el beneficio económico y social que ocasiona por ejemplo la reversibilidad de las epidemias. Es decir existen diversas formas de generar el modelo de financiamiento para la reforma del sector salud en El Salvador.

Nuestro método ha sido simple, pero no por ello inconsistente. Muchas veces la consistencia está en la simplificación y no en la complicación de las cosas.

Metodológicamente partimos de un análisis de contenido relevando como dijimos, la variable central de la cobertura en salud para toda la población. El análisis de contenido se extendió al estudio financiero de las diversas estructuras del sector salud en El Salvador especialmente el relacionado con el flujo de fondos, ingresos y egresos, gastos totales y per cápita. También realizamos un diagnóstico administrativo del sistema de salud en El Salvador utilizando técnicas de “diagnóstico rápido”.

Básicamente a las conclusiones que llegamos y que tienen relación directa con el modelo de financiamiento que proponemos son las siguientes:

1. El Instituto Salvadoreño del Seguro Social, ISSS, es una institución que constantemente tiene superávit en su flujo de fondos. Es probablemente la única entidad en el Estado salvadoreño, junto a la Comisión Ejecutiva Hidroeléctrica del Río Lempa, CEL, que tiene la situación de trabajar con superávit.

2. Las deficiencias administrativas del ISSS, al momento de la investigación se relacionaban con la parte ambulatoria: retrasos en las consultas, deficiencias en la entrega de medicinas, burocracia y mal trato a los pacientes. En la parte de hospitalización, en general las personas entrevistadas se referían con gratitud a la atención, a la eficiencia y eficacia y en general buen trato y competencia médica en procesos operatorios.

3. El ISSS atiende a todos sus afiliados y parejas en todos los niveles de salud pública.

De manera que incluso con el gasto administrativo actual el ISSS tiene la capacidad de realizar una reforma administrativa que multiplique su capacidad de atención a la población.

¿Cuánto dinero se necesita para darle cobertura a toda la población salvadoreña?

La respuesta a nuestro juicio, en un primer momento saldría de multiplicar la cantidad de habitantes de El Salvador por el gasto por cabeza, per cápita del ISSS, que es un dato usualmente proporcionado por el ISSS que repetimos es una entidad que atiende a toda su afiliación en todos los niveles de salubridad.

gisss pc = gasto del instituto salvadoreño del seguro social per cápita

pt = población total de El Salvador

gtcs = gasto total para la cobertura en salud de El Salvador

(1) gissspc * pt = gtcs

¿Cuánto dinero haría falta para darle cobertura total en salud a la población salvadoreña?

Es necesario considerar en un modelo de financiamiento que ya existen gastos en cobertura en salud. Que si bien se cubre en el mejor de los casos al 20% de la población, es cierto; pero es necesario descontar este gasto del que se propone como gasto total para la cobertura en salud.

Los gastos que ya se realizan son los siguientes:

gsgc = gasto en salud del gobierno central

gsisss = gasto en salud del instituto salvadoreño del seguro social

gssp = gasto en salud del sector privado

gsbm = gasto en salud de bienestar magisterial

gssm = gasto en salud de sanidad militar

De manera que tenemos:

grcs = gasto realizado en cobertura en salud

(2) grcs = gsgc + gsisss + gssp + gsbm + gssm

En consecuencia si queremos averiguar cuáles serían las necesidades de financiamiento para la cobertura total de la población simplemente tendríamos que realizar la sustracción de (1) menos (2), así:

nfct = necesidades de financiamiento para cobertura total

(3) nfct = gtcs - grcs

Todos los datos varían año con año. De ahí que se pueden realizar análisis más sofisticados que incluyan proyecciones y análisis matricial.

Cuando hicimos estos cálculos en el año 2004, encontrábamos que las necesidades de financiamiento para la cobertura en salud, eje de una reforma del sector, era de 500 millones de dólares aproximadamente. Cada año puede hacerse el cálculo.

Una solución permanente del problema del financiamiento de la cobertura de la población, base de toda reforma, se encuentra fuera del modelo de financiamiento: en una reforma fiscal en principio para recaudar lo que se debe recaudar y minimizar al máximo, valga la paradoja, los niveles de elusión y evasión fiscal, pero al mismo tiempo examinar e impulsar una reforma impositiva progresiva hasta en el sistema de cotización al ISSS.

Presentes están las palabras del médico Rudolf Virchov, que las dijo hace más de siglo y medio: “La política es medicina en gran escala”.

Principios programáticos universitarios

PARA UNA PROPUESTA PROGRAMATICA DE LUCHA UNIVERSITARIA

Compañeros y Compañeras Estudiantes y Docentes:

He sido, soy y seré un luchador por los grandes ideales de la Universidad de El Salvador y de la Facultad de Ciencias Económicas. Se ha valorado por parte de distintas fuerzas estudiantiles y docentes, la posibilidad de que mi persona contribuya al desarrollo de la Facultad, en calidad de candidato a Decano en el proceso electoral que se avecina. Creo que es mi deber contribuir en tal sentido, pero como candidato a Decano o no, considero que en la actual coyuntura de la Universidad y de la Facultad hay que luchar por los siguientes puntos que me parece son principios no negociables.

Les presento a Ustedes los 5 puntos centrales en que concentraría mi participación solicitándoles el apoyo respectivo para concretizarlos; es un programa de trabajo sintetizado en los 5 puntos siguientes:

1. Mantener la lucha sistemática contra los intentos de privatización de la UES que están presentes. Combatir los intentos de privatización disfrazados de "excelencia académica". Defensa, en consecuencia, de la Autonomía Universitaria, que es transgredida en la propuesta que se ha realizado y que se quiere revivir afectando el ejercicio autónomo las funciones básicas de la UES: docencia, investigación y proyección social.

2. Luchar a nivel nacional por un presupuesto del Estado, adecuado para la UES. Desarrollar formas de lucha apropiadas, no adocenadas, parlamentarias y sociales, encaminadas a lograr el 5% del Presupuesto Nacional para la Educación Superior de la única Universidad del Estado. En la UES luchar por una distribución equitativa de acuerdo a la cantidad de estudiantes que se atienden y al equipo e infraestructura que se requieren. Luchar contra la concentración burocrática del presupuesto en las oficinas centrales que usan casi el 50% del presupuesto y otras Facultades, como la de Economía, que tienen 7 mil estudiantes, la que más estudiantes tiene en toda la UES, no llega ni al 10%. Esta lucha por el Presupuesto implica una contra la corrupción administrativa.

3. Ingreso abierto. Por ello necesitamos como Universidad y como Facultad un mayor presupuesto. Todo estudiante que reúna requisitos de Bachillerato puede ingresar a la UES. En la actualidad hacemos examen de admisión y rechazamos una gran cantidad de estudiantes, a millares, que van a la desocupación, la delincuencia o en el mejor de los casos y dependiendo de sus posibilidades financieras hacia las Universidades Privadas. Nuestro aporte al recibir a todo y toda bachiller que solicite ingreso, incluso puede verse como una contribución a minimizar la delincuencia nacional.

4. Construcción física en toda la Universidad. Necesitamos más auditorios y aulas para atender a la creciente población estudiantil especialmente en las Facultades que tienen más demanda, como la de Ciencias Económicas, que es la única Facultad que no tiene auditorio y es la que más demanda de estudiantes recibe. Mantenimiento de aulas en condiciones apropiadas para la enseñanza.

5. Reforma Académica.
Partiendo de Seminarios hasta llegar a un Congreso de Reforma, examinar los siguientes planteamientos:

* Concentrar las áreas técnicas de las carreras en los dos primeros años para que los estudiantes puedan emplearse productivamente en los primeros años y ayuden económicamente a sus familias.
* Que los años de estudio contemplen la realización de su trabajo de tesis, para no emplear más tiempo al egresar.
* Abrir estudios de Maestría y Doctorado a un costo accesible (no más del 20% de un salario mínimo para los egresados de la UES).
* Conducción transparente, con mecanismos de orientación y fiscalización conjunta Docente Estudiantil de los procesos académicos y administrativos.
* Promoción del desarrollo de Centros e Institutos de Investigación en cada Facultad y la difusión de sus investigaciones para orientar a la población en todas las temáticas.

Plan de La Riqueza de las Naciones

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Las negrillas, citas en bloque y separación de algunos párrafos son nuestros para efectos de estudio.

Introducción y Plan de la Obra (1776)

El trabajo anual de cada nación es el fondo del que se deriva todo el suministro de cosas necesarias y convenientes para la vida que la nación consume anualmente, y que consisten siempre en el producto inmediato de ese trabajo, o en lo que se compra con dicho producto a otras naciones. En consecuencia, la nación estará mejor o peor provista de todo lo necesario y cómodo que es capaz de conseguir según la proporción mayor o menor que ese producto, o lo que con él se compra, guarde con respecto al número de personas que lo consumen.

En toda nación, esa proporción depende de dos circunstancias distintas; primero, de la habilidad, destreza y juicio con que habitualmente se realiza el trabajo; y segundo, de la proporción entre el número de los que están empleados en un

trabajo útil

y los que no lo están.

Sean cuales fueren el suelo, clima o extensión territorial de cualquier nación en particular, la abundancia o escasez de su abastecimiento anual siempre depende, en cada caso particular, de esas dos circunstancias. Además, la abundancia o escasez de ese abastecimiento parece depender más de la primera circunstancia que de la segunda.

Entre las naciones salvajes de cazadores y pescadores, toda persona capaz de trabajar está ocupada en un trabajo más o menos útil, y procura conseguir, en la medida de sus posibilidades, las cosas necesarias y convenientes de la vida para sí misma o para aquellos miembros de su familia o tribu que son demasiado viejos, o demasiado jóvenes o demasiado débiles para ir a cazar o a pescar. Sin embargo, esas naciones son tan miserablemente pobres que por pura necesidad se ven obligadas, o creen que están obligadas a veces a matar y a veces a abandonar a sus niños, sus ancianos o a los que padecen enfermedades prolongadas, para que perezcan de hambre o sean devorados por animales salvajes.

Por el contrario, en las naciones civilizadas y prósperas, numerosas personas no trabajan en absoluto y muchas consumen la producción de diez veces y frecuentemente cien veces más trabajo que la mayoría de los ocupados; y sin embargo, la producción del trabajo total de la sociedad es tan grande que todos están a menudo provistos con abundancia, y un trabajador, incluso de la clase más baja y pobre, si es frugal y laborioso, puede disfrutar de una cantidad de cosas necesarias y cómodas para la vida mucho mayor de la que pueda conseguir cualquier salvaje.

Las causas de este progreso en la capacidad productiva del trabajo y la forma en que su producto se distribuye naturalmente entre las distintas clases y condiciones del hombre en la sociedad, son el objeto del Libro Primero de esta investigación.

Sea cual fuere el estado de la habilidad, la destreza y el juicio con que el trabajo es aplicado en cualquier nación, la abundancia o escasez de su producto anual debe depender, mientras perdure ese estado,

de la proporción entre el número de los que están anualmente ocupados en un trabajo útil y los que no lo están.

El número de trabajadores útiles y productivos, como se verá más adelante,

está en todas partes en proporción a la cantidad de capital destinada a darles ocupación,

y a la forma particular en que dicha cantidad se emplea.

El Libro Segundo, así, trata de

la naturaleza del capital,

de la manera en que gradualmente se acumula, y de las cantidades diferentes de trabajo que pone en movimiento según las distintas formas en que es empleado.

Las naciones aceptablemente avanzadas en lo que se refiere a habilidad, destreza y juicio en la aplicación del trabajo

han seguido planes muy distintos para conducirlo o dirigirlo,

y no todos esos planes han sido igualmente favorables para el incremento de su producción.

La política de algunas naciones ha estimulado extraordinariamente el trabajo en el campo; la de otras, el trabajo en las ciudades. Casi ninguna nación ha tratado de forma equitativa e imparcial a todas las actividades.

Desde la caída del Imperio Romano, la política de Europa ha sido más favorable a las artes, las manufacturas y el comercio, actividades de las ciudades, que a la agricultura, el quehacer del campo.

Las circunstancias que parecen haber introducido y fomentado esa política son explicadas en el Libro Tercero. Esos planes diferentes fueron probablemente establecidos debido a intereses y prejuicios privados de algunos estamentos particulares, sin consideración o previsión alguna de sus consecuencias sobre el bienestar general de la sociedad; sin embargo, han dado lugar a teorías muy distintas de economía política, algunas de las cuales magnifican la importancia de las actividades llevadas a cabo en las ciudades y otras la de las llevadas a cabo en el campo.

Dichas teorías han ejercido una considerable influencia, no sólo sobre las opiniones de las personas ilustradas sino también sobre la conducta pública de los príncipes y estados soberanos. He procurado, en el Libro Cuarto, explicar esas teorías de la forma más completa y precisa, y también los efectos más importantes que han producido en diferentes épocas y naciones.

El objeto de los primeros cuatro libros de esta obra es explicar en qué ha consistido la renta del conjunto de la población, o cuál ha sido la naturaleza de los fondos que en naciones y tiempos diferentes, han provisto su consumo anual.

El Libro Quinto y último aborda la renta del soberano o del estado. En este libro intento mostrar, en primer término, cuáles son los gastos necesarios del estado, cuáles de estos gastos deben ser sufragados por el conjunto de la sociedad y cuáles sólo por una parte específica o por unos miembros particulares de la misma; en segundo término, cuáles son los diversos métodos mediante los cuales se puede lograr que toda la sociedad contribuya a afrontar los pagos que corresponden a la sociedad en su conjunto, y cuáles son las ventajas e inconvenientes principales de cada uno de esos métodos; y, en tercer y último término, cuáles son las razones y causas que han inducido a casi todos los estados modernos a hipotecar una fracción de sus ingresos, o a contraer deudas, y cuáles han sido los efectos de tales deudas sobre la riqueza real, que es el producto anual de la tierra y el trabajo de la sociedad.

Los cuatro primeros capítulos de La Riqueza de las Naciones, en español, pueden leerse en:

http://www.eumed.net/textos/06/asmith1-4.htm

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Obras de Adam Smith

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Una joya literaria es el compendio de La Riqueza de las Naciones, en español, del año 1807. Es impresionante el ser humano. La obra, un examen o compendio fué realizada por el Marqués de Condorcet y traducido al castellano (sic) por Carlos Martínez de Irujo. Puede leerse en:

http://fama2.us.es/fde//ocr/2006/compendioDeRiquezaDeLasNaciones.pdf

En inglés el texto completo de las Teoría de los Sentimientos Morales (1759) se encuentra en:

http://www.econlib.org/library/Smith/smMS.html

Un "abanico" de vínculos en inglés para el estudio de las obras y vida de Adam Smith, se localiza en:

http://cepa.newschool.edu/het/profiles/smith.htm

Interesante y poco relacionado en la literatura de Adam Smith son sus cartas sobre jurisprudencia. Las referiremos posteriormente.
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Adam Smith y Francois Quesnay

Hay que recordar como lo hace la biografía de Adam Smith de wikipedia, que éste recibió la influencia de David Hume y de los fisiócratas franceses especialmente Francois Quesnay y Robert Turgot, a quienes conoció personalmente cuando viajó por Francia como docente particular de uno de los potentados de la época.

La nota biográfica de wikipedia puede verse en:

http://es.wikipedia.org/wiki/Adam_Smith

Dice:

"Adam Smith

Nació en Kirkcaldy(Escocia) el 5 de junio 1723, estudió en las universidades de Glasgow y Oxford. De 1748 a 1751 fue profesor ayudante de retórica y literatura en Edimburgo. Durante este periodo estableció una estrecha amistad con el filósofo David Hume, amistad que influyó mucho sobre las teorías economistas y éticas de Smith.

En 1751 fue nombrado catedrático de lógica y en 1752 de filosofía moral en la universidad de Glasgow. En 1763 renunció a la universidad y se convirtió en el tutor del 3º Duque de Buccleuch, quien acompañó a un viaje por Suiza y Francia. En este viaje conoció a los fisiócratas franceses, que defendían la economía y política basada en la primacía de la ley natural, la riqueza y el orden. Smith se inspiró en esencia en las ideas de François Quesnay y Anne Robert Jacques Turgot para establecer su propia teoría, que establecería diferencias respecto a la de estos autores. De 1766 a 1776 vivió en Kirkcaldy. Fue nombrado director de Aduana en Edimburgo en 1778, puesto que desempeñó hasta su muerte en 1790. En 1787 fue nombrado rector honorífico de la universidad de Glasgow. Adam Smith el 17 de julio de 1790 muere debido a una enfermedad."

Biografía de Smith

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Me ha llamado la atención esta biografía de Smith, primero por el "portal" de donde proviene de enlaces para economistas latinoamericanos, segundo porque muy pocas notas biográficas empiezan indicando que las clases sociales son una preocupación teórica directa de Smith, tercero porque establece contactos entre la Teoría de los Sentimientos Morales y la Riqueza de las Naciones y cuarto porque establece el nexo para consultar la obra maestra de Smith, en inglés.

Nota biográfica de Adam Smith, que dice:

Economista y filósofo escocés. Es el fundador de la economía política. Analiza la ley del valor y enuncia la problemática de la división de clases.

Adam Smith considera el capitalismo como el estadio natural de las relaciones sociales. De hecho, fundó el liberalismo económico. En su obra principal "Investigaciones sobre la naturaleza y causa de la riqueza de las naciones" el laissez faire aparece como el motor del progreso económico.

EL PADRE DE LA ECONOMIA POLITICA

Adam Smith nació en 1723 en Escocia. Su padre, juez y oficial de aduanas, murió al nacer él. Su madre lo educó en Kilcardy. A los catorce años entró en la Universidad de Glasgow, donde tomó contacto con Francis Hutcheson, que también había sido profesor de David Hume. Hutcheson tuvo mucha influencia sobre Smith y le debe en gran parte sus ideas sobre la libertad política.

En 1740, Adam Smith ganó una beca para Oxford, pasando los años siguientes en el Balliol College. Oxford estaba en decadencia y, a pesar de que recibió poca educación formal, hizo un buen uso de su tiempo y leyó mucho.

En 1747 volvió a Kilcardy y, poco después, empezó a dar clases en la Universidad de Edimburgo. Pocos años después fue nombrado catedrático de Lógica de la Universidad de Glasgow, pasando a la Cátedra de Filosofía Moral cuando quedó vacante en 1752.

Sus clases en Glasgow dieron lugar a una de sus principales obras, The Theory of Moral Sentiments, que se publicó en 1759. Este libro tuvo mucho éxito y fue a parar a manos de Charles Townshend, el político, que quedó tan impresionado, que ofreció a Adam Smith el cargo de tutor del joven duque de Buccleuch. Smith aceptó la oferta, dimitió de su cátedra en 1764, iniciando un gran viaje alrededor de Europa con el duque.

En Toulouse desarrolló parte de sus conferencias de Glasgow; este fue el inicio de su obra principal, An Inquiry into the Nature and Causes of the Wealth of Nations.

Volvió a Gran Bretaña en 1766, retirándose a Kilcardy para revisar y terminar su obra. Se publicó finalmente en 1776, y le valió una gran fama. El libro fue esencialmente, un estudio de la creación de la riqueza. De por sí no representaba nada nuevo, puesto que el tema ya había preocupado a los mercantilistas y a los fisiócratas, pero, mientras que los primeros creyeron que la riqueza derivaba de una balanza comercial favorable y los segundos de la tierra, Smith sostuvo que la riqueza procedía del trabajo.

Empezó con la celebrada descripción del trabajo que incrementa la riqueza debido a que aumenta la destreza de la fuerza de trabajo, ahorra tiempo, y permite el empleo de ingenios mecánicos. Los límites de la división del trabajo vienen determinados por el tamaño del mercado y del "stock de capital".

El problema del crecimiento económico lo desarrolló en su famoso Libro IV, en el cual Smith adelantó la tesis de que la libertad dentro de una sociedad llevaría a la máxima riqueza posible.

En muchos sentidos, el argumento se basa en The Theory of Moral Sentiments, debido a que la armonía social que exponía dependía, en muchos sentidos, del delicado equilibrio de los motivos en conflicto del hombre.

La búsqueda para satisfacer el propio interés beneficiaría a toda la sociedad y estará limitado por el propio interés en el prójimo. Los productores intentan obtener el máximo beneficio pero, para lograrlo, deben producir los bienes que desea la comunidad. Además, deben producirlos en las cantidades adecuadas, de lo contrario, un exceso daría lugar a un beneficio y precio bajo, mientras que una oferta demasiado pequeña originaría un aumento del precio y finalmente un aumento de la oferta.

El delicado mecanismo de la "mano invisible" entraba en juego también en el mercado de los factores de producción, asegurando la armonía siempre que los factores buscaran las rentas máximas posibles. Se producirían los bienes adecuados a los precios adecuados y el conjunto de la comunidad obtendría la máxima riqueza posible mientras rigiera la libre competencia; sin embargo, si se restringiese la libre competencia, la "mano invisible" dejaría de funcionar y la sociedad cargaría con las consecuencias.

El éxito inmediato del libro se debió a su brillante sistematización del pensamiento económico alrededor del concepto central de los mercados, y en la justificación intelectual que proporcionaba a los nuevos industriales que estaban interesados en librar a Gran Bretaña de los controles mercantilistas. En un corto tiempo, La Riqueza de Las Naciones entró en las estanterías de los políticos y economistas proporcionando el código del comportamiento económico que sirvió a Gran Bretaña durante la mayor parte del siglo siguiente, y cuyas brillantes perspectivas únicamente quedaron paliadas por las predicciones lúgubres del reverendo Thomas Malthus y David Ricardo. Adam Smith "persuadió a su propia generación y gobernó a la siguiente".

La referencia directa en:

http://www.geocities.com/wallstreet/floor/9680/smith.htm

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